北京卫生机构人力资源基本信息调查表

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1、北京市卫生机构人力资源基本信息调查表表号：京卫信A1-4表制定机关：北京市卫生局批准文号：京统函[2010]93号有效期限：2012年3月31日止组织机构代码：________________________________________机构名称（签章）：________________________________________一、基本情况1.1姓名_________________1.2证件类型：□1身份证2军官证3港澳台居民通行证4护照1.2.1证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：□□□□年□□月□□日（如：1980年01月01日)1.4性别

2、代码：□1男2女（详见代码说明GB/T2261-2003）1.5民族代码：□□（详细见代码说明GB/T3304-1991）1.6政治面貌：□1中共党员2共青团员3其他民主党派4群众1.7参加工作日期：□□□□年□□月□□日（如：1980-01-01)1.8办公室电话号码：□□□□□□□□-□□□□1.9手机号码(政府办县及：□□□□□□□□□□□(县以上卫生机构负责人及应急救治专家填写)1.10所在科室：□□□□□□□（详细见代码说明医疗卫生机构业务科室分类与代码）1.11是否为编内人员：□1是2否二、从事专业、技术职称及学历情况2.1岗位类别：□1管理岗位2专业技术岗位3工勤岗

3、位4管理以及专业技术岗位兼职9其它2.2.1从事专业类别:□□11执业医师12执业助理医师13见习医师21注册护士22助产士31西药师（士）32中药师（士）41检验技师（士）42影像技师（士）50卫生监督员69其他卫生技术人员70其他技术人员80管理人员90工勤及技能人员2.2.2从事本专业工作年限:□□2.3医师/卫生监督员执业证书编码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□（执业（助理）医师与监督员必填）2.4医师执业类别代码:□1临床2口腔3公共卫生4中医（执业（助理）医师必填）2.5医师/卫生监督员执业范围:1.□□2.□□3.□□（可多选，详细见代码说明）2.6是否多地点

4、执业医师:□（1是，2否）第2执业单位类别代码:□（1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构）第3执业单位类别代码:□（1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构）2.7行政/业务管理职务代码:要求科室副主任及以上人员填写）：□1党委（副）书记2院（所、站）长3副院（所、站）长4科室主任5科室副主任2.8.1.1第一专业技术资格（评）:□□□（详见代码说明专业技术职务代码GB/T8561-2001）2.8.1.2第一专业技术资格((评)现专业技术资格取得年份(如：2000)：□□□□2.8.2.1第二专业技术资格（评）:□□□（详见代码说明专业技术职务代

5、码GB/T8561-2001）2.8.2.2第二专业技术资格(评)现专业技术资格取得年份：□□□□(如：2000)2.9.1专业技术职务（聘）：□1正高2副高3中级4师级/助理5士级9待聘2.9.2现专业技术职务聘任年份（如：2000）□□□□2.10.1.1第一所学专业情况学历：□（详见代码说明学历代码文化程度代码GB46582006)1研究生2大学本科3大专及专科学校4中专及中技5技工学校6高中7初中及以下2.10.1.2第一所学专业情况所学专业：□□□□（详见代码说明所学专业(GB/T16835-1997)2.10.1.3第一所学专业情况现学历(最高)取得年份(如：2000

6、)：□□□□2.10.1.4第一所学专业情况学位：□（详见代码说明学位代码(GB/T6864-2003)1名誉博士2博士3硕士4学士2.10.2.1第二所学专业情况学历：□（详见代码说明学历代码文化程度代码GB46582006)1研究生2大学本科3大专及专科学校4中专及中技5技工学校6高中7初中及以下2.10.2.2第二所学专业情况所学专业：□□□□（详见代码说明所学专业(GB/T16835-1997)2.10.2.3第二所学专业情况现学历(最高)取得年份(如：2000)：□□□□2.10.2.4第二所学专业情况学位：□（详见代码说明学位代码(GB/T6864-2003)1名誉博

7、士2博士3硕士4学士三、专科特长3专科特长（仅要求医院主任、副主任医师填写）3.1专科特长：______________________________________________________________________3.2专科特长：______________________________________________________________________3.3专科特长：_______________________