北京卫生机构人力资源基本信息调查表

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1、北京市卫生机构人力资源基本信息调查表表号:京卫信A1-4表制定机关:北京市卫生局批准文号:京统函[2010]93号有效期限:2012年3月31日止组织机构代码:________________________________________机构名称(签章):________________________________________一、基本情况1.1姓名_________________1.2证件类型:□1身份证2军官证3港澳台居民通行证4护照1.2.1证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期:□□□□年□□月□□日(如:1980年01月01

2、日)1.4性别代码:□1男2女(详见代码说明GB/T2261-2003)1.5民族代码:□□(详细见代码说明GB/T3304-1991)1.6政治面貌:□1中共党员2共青团员3其他民主党派4群众1.7参加工作日期:□□□□年□□月□□日(如:1980-01-01)1.8办公室电话号码:□□□□□□□□-□□□□1.9手机号码(政府办县及:□□□□□□□□□□□(县以上卫生机构负责人及应急救治专家填写)1.10所在科室:□□□□□□□(详细见代码说明医疗卫生机构业务科室分类与代码)1.11是否为编内人员:□1是2否二、从事专业、技术职称及学历情况2.1岗位类别:□1管

3、理岗位2专业技术岗位3工勤岗位4管理以及专业技术岗位兼职9其它2.2.1从事专业类别:□□11执业医师12执业助理医师13见习医师21注册护士22助产士31西药师(士)32中药师(士)41检验技师(士)42影像技师(士)50卫生监督员69其他卫生技术人员70其他技术人员80管理人员90工勤及技能人员2.2.2从事本专业工作年限:□□2.3医师/卫生监督员执业证书编码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(执业(助理)医师与监督员必填)2.4医师执业类别代码:□1临床2口腔3公共卫生4中医(执业(助理)医师必填)2.5医师/卫生监督员执业范围:1.□□2.□□3.□□

4、(可多选,详细见代码说明)2.6是否多地点执业医师:□(1是,2否)第2执业单位类别代码:□(1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构)第3执业单位类别代码:□(1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构)2.7行政/业务管理职务代码:要求科室副主任及以上人员填写):□1党委(副)书记2院(所、站)长3副院(所、站)长4科室主任5科室副主任2.8.1.1第一专业技术资格(评):□□□(详见代码说明专业技术职务代码GB/T8561-2001)2.8.1.2第一专业技术资格((评)现专业技术资格取得年份(如:2000):□□□□2.8.2.1第

5、二专业技术资格(评):□□□(详见代码说明专业技术职务代码GB/T8561-2001)2.8.2.2第二专业技术资格(评)现专业技术资格取得年份:□□□□(如:2000)2.9.1专业技术职务(聘):□1正高2副高3中级4师级/助理5士级9待聘2.9.2现专业技术职务聘任年份(如:2000)□□□□2.10.1.1第一所学专业情况学历:□(详见代码说明学历代码文化程度代码GB46582006)1研究生2大学本科3大专及专科学校4中专及中技5技工学校6高中7初中及以下2.10.1.2第一所学专业情况所学专业:□□□□(详见代码说明所学专业(GB/T16835-1997

6、)2.10.1.3第一所学专业情况现学历(最高)取得年份(如:2000):□□□□2.10.1.4第一所学专业情况学位:□(详见代码说明学位代码(GB/T6864-2003)1名誉博士2博士3硕士4学士2.10.2.1第二所学专业情况学历:□(详见代码说明学历代码文化程度代码GB46582006)1研究生2大学本科3大专及专科学校4中专及中技5技工学校6高中7初中及以下2.10.2.2第二所学专业情况所学专业:□□□□(详见代码说明所学专业(GB/T16835-1997)2.10.2.3第二所学专业情况现学历(最高)取得年份(如:2000):□□□□2.10.2.4

7、第二所学专业情况学位:□(详见代码说明学位代码(GB/T6864-2003)1名誉博士2博士3硕士4学士三、专科特长3专科特长(仅要求医院主任、副主任医师填写)3.1专科特长:______________________________________________________________________3.2专科特长:______________________________________________________________________3.3专科特长:_______________________

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