基本医疗保险付费方式改革

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1、医疗保险付费方式改革社会保障研究所王宗凡2011.11.9付费方式改革的必要性和意义主要付费方式及比较付费方式改革的国际经验我国付费方式发展现状《意见》的解读对地方开展付费方式改革的建议一、付费方式改革的必要性和意义全民医保基本实现，工作重心转变：从制度建设到强化管理服务，管理服务的核心是付费方式及相应的服务监管医保购买力增强，有制约医疗机构的实力和能力全民医保、提待，医疗需求、费用增长快，医保基金有压力新医改其他方面的改革不到位（公立医院、基层医疗机构、基本药物、药品定价），也导致医疗费用增长过快现行的付费方式还比较落后，不适应全民医保和新医改的要求：控制费用、保证质量、促医疗机

2、构改革和医疗资源的合理配置二、主要付费方式及比较按项目付费传统方式优点：能调动医生积极性，服务质量好缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）优点：能激励医生控制床日和单次费用缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大按人头付费优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人

3、总额预算优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人几种付费方式的比较支付单元由小到大随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式小结每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范围和环境，支付制度往往是多种付费方式的组合，每种付费方式的实施都要针对其缺点进行相应的监管三、付费方式改革的国际经验国际付费方式的发展趋势1

4、980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费，供方主导1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费方式改革成为重要内容付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保险方、购买方主导）、促进积极的购买为前提改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用控制到费用控制、服务质量兼顾（DRGs成为主流付费方式）各国付费方式改革的基本路径：付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预算）；住院支付：向DRGs发展；门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总额控制下的按量付费（FFS），且增加个人对药品的支付责任（个

5、人付费）各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多元组合德国门诊：总额预付下的点数法住院：转向DRGs1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额预算，实行弹性总额预算下的按单元（床日）付费；1996年后引入部分病种的按病种付费；1999年，德国决定引入DRGs；2003年开始逐步实施DRGs；2009年在全国普遍实行DRGs荷兰医保基金预算三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等各个服务类别的类别预算；再在医院类别预算的基础上确定每个医院的预算额度住院支付：2005年前是年度总额预算，2005年后开始逐步用DRGs替代总额预算门

6、诊支付全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按小时计费、预防服务按项目付费）；全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因素包括年龄（分65岁下、65-75岁、75岁以上三档）、地区经济状况（是否贫困地区），年龄越大、贫困地区，人头费权重越高专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师）药品支付：按项目付费国外支付制度改革的启示医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付者转向积极的购买者通过协商谈判来开展付费方式改革以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修正完善监管重心从费用控制转向质量控制支付

7、方式改革循序渐进、不断调整和完善四、我国付费方式发展现状我国付费方式现状医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费逐步向混合式多元支付方式发展一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较小，支付方式还比较落后、传统国内付费方式改革探索的典型经验上海等地的总额预付中山、淮安的按病种分值付费牡丹江、济宁等地的按病