信阳城镇基本医疗保险付费方式改革实施办法试行

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1、信阳市城镇基本医疗保险付费方式改革实施办法（试行）第一章总则第一条根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案的通知》（豫政办〔2011〕26号）和省人力资源和社会保障厅、发展和改革委员会、财政厅、卫生厅制订的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（豫人社医疗〔2011〕16号）要求，结合我市实际，制定本办法。第二条指导思想。通过城镇基本医疗保险（含城镇职工、城镇居民，下同）付费方式改革，从制度上引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，提高医疗服务质量，有效利用医疗卫生资源，提高医疗保险基金使用效率，维护参保患者医疗保险权

2、益，促进我市城镇基本医疗保险事业健康持续发展。第三条基本原则。坚持“以收定支、收支平衡”原则，在统筹基金收支预算的基础上，以收定支，对统筹基金支出总额进行控制，确保统筹基金收支平衡；坚持风险共担原则，建立医疗机构自我管理、自我约束机制；坚持谈判协商原则，以公开促公平，以透明促共识，建立多方参与、协调协商的谈判机制，形成职责明确、流程规范的工作程序。第四条总体目标。结合基金收支预算管理加强总额控制，实行总额控制框架下的以总额预付为主的复合付费方式。逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度。第五条改革范围。所有定点医疗机构住院、门诊慢性病、家

3、庭病床及非定点医疗机构就医（包括转诊转院住院、急诊住院、异地居住人员市外住院及门诊慢性病就医等，以下简称非定点就医）等费用的统筹基金支出部分，全部纳入以总额控制为核心的付费方式改革范围，确保基金收支平衡。公务员医疗补助、大额医疗费补充保险等的付费方式维持不变。第六条建立协调机制。为加强我市城镇基本医疗保险付费方式改革工作的协调指导，成立由市人力资源和社会保障局牵头，市发改委、市财政局、市审计局等为成员单位的信阳市城镇基本医疗保险付费方式改革工作协调小组，研究协调付费方式改革过程中的重大问题。第二章付费方式第七条定点医疗机构医疗费用结算在总额预算基础上，实行以总额预付为

4、主，以按定额（次均住院费用限额）、单病种、零报（按项目）付费为辅的复合付费方式。第八条城镇基本医疗保险经办机构对定点医疗机构实行“总额预算、定额管理、按月结算、结余分成、超支共担”的支付方式。（一）根据全年实际可筹集到位的医疗保险基金作为当年的医疗费用支出总量对定点医疗机构实行总量控制。（二）定额结算。定额结算标准根据我市不同级别医疗机构前三年住院病人平均医疗费用核定。（三）单病种结算。按病种付费的疾病，以出院诊断作为确认依据，如同时患有一种以上符合规定病种的疾病，则按最高病种标准给付。住院病人合理费用达到该病种费用标准85%-100%的，按单病种费用给付标准全额结算

5、，每例达不到85%的按定额结算，超过病种费用标准的医疗费由定点医疗机构予以承担。如发现将应由医院承担的费用转嫁由病人负担的，该份病历不予结算。对单病种住院费用的结算具体执行标准见附件《信阳市城镇基本医疗保险部分单病种费用标准》。（四）零报结算。对参保人员一次住院费用达到医疗保险经办机构规定费用标准以上，自费药品费用控制在住院药费的10%以下,采取零报的方式结算。根据不同的医疗机构及服务内容确定全年零报率（零报人数占全年住院总人数的比率）标准。（五）经城镇基本医疗保险经办机构核定的医疗费于次月底前，按核定的定额医疗费用总额的90%拨付给定点医疗机构，其余10%留作医疗保

6、险服务质量保证金，待年终根据医疗服务质量考核得分和分级管理情况进行决算。（六）年终决算时，考核得分及分级管理达到标准的定点医疗机构，城镇基本医疗保险经办机构将保证金全部支付给定点医疗机构；定点医疗机构全年实际发生的应由统筹基金支付的医疗费用（设为W，含保证金）根据以下三种情况结算：（1）当W在定额费用总额的90%以下时，应付定点医疗机构总额须按实际发生费用结算；（2）当W在定额费用总额的90%—100%时，应付定点医疗机构总额为实际发生应由统筹基金支付的金额+结余费用的90%；（3）当W在定额费用总额的100%—110%之间时，应付定点医疗机构总额为定额费用+合理超支

7、的50%；超定额费用总额10%以上的部分，由定点医疗机构负担。（七）若考核得分及分级管理未达到标准的定点医疗机构，城镇基本医疗保险经办机构将按服务协议情况分别从应付费用中扣减后结算拨付。第九条根据上年度统筹基金实际收入及本年度统筹基金支出预算情况，针对不同的医疗机构及服务内容，实行不同的付费方式。（一）根据定点医疗机构的级别（一级、二级、三级）、性质（综合、专科），结合收费级别进行分类，对定点医疗机构住院费用实行总额预付为主、以按定额、单病种及零报为辅的复合付费方式。（二）对门诊慢性病及家庭病床医疗费用，实行按病种付费。（三）对非定点就医的医疗费用，