电梯安装自检报告

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1、报告编号:电梯施工自检报告（曳引与强制驱动电梯适用》使用单位设备名称□客梯□货梯□其它：设备类型□曳引式□强制式驱动式用户编号施工类别□安装□改造□维修施工单位白检单位检验日期注意事项1.本报告是依据TSGT7001-2⑻9《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》、第1号修改单和第2号修改单要求制定。适用湖南省内电梯安装、改造、重大维修施工单位自检；施工单位依据产品的特点应增加相应自检项0，并填写在“其它”栏内。2.施工单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物

2、的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。3.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，不得涂改，确需更正时，应在原错误处划删除线“//”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名，标注更改日期。4.自检单位应在电梯整机监督检验前，向受理的检验机构提供本报告副本备存；同应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程检测记录，作为木报告的附页一并提供。5.本报告书应由整机制造单位出具或者确认。6.本报告书一式三份，由监督检验机构、施工单位和使用单位分别保存。7.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按

3、合格：“V”，不合格“X”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。联系人：联系电话：施工单位地址：电梯监督检验记录产权/使用单位安全管理员使用单位地址联系电话制造单位制造许可证编号产品出厂编号出产曰期年月曰施工单位施工合同编号施工许可证号施工许可证有效期安装地点电梯型号机房型式□有机房□无机房额定速度m/s控制方式口集选□并联□群控额定载重量kg层站门数层站门钢丝绳根数和直径曳引比根mm罄•控制柜型号：编号：开工日期安全钳型号：编号：竣工曰期缓冲器型号：编号：开门方式：□旁开□屮分□:限速器型号：编号：轿门锁型式：曳引机型式：□永磁同步□蜗轮蜗杆□:型号：编

4、号：改造与维修的主要项目检验依据1、TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》第1号修改单和第2号修改单2、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》3、电梯设计文件、电梯施工合同检验结论：施工单位负责人（签名）自检质检贝（签名）曰期：年月日日期：年月日施工质量合格声明经自检确认：该电梯施工质量符合国家有关强制性标准和安全技术规范的要求，且满足施工合同中有关施工质量的条款和电梯设计文件的要求。施工单位（检验合格章）制造（或授权）单位（检验合格章或公章）年月日年月曰使用单位意见：同意施工单位申请监督检验使用单位负责人（签名）：使用单位（公

5、章）年月曰项巨及类别检验内容与要求检验结果检验结论1造料1制资电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专

6、用章以及制造日期；⑷门锁装置、限速器、安企钳、缓冲器、含有电子元件的安企电路(如果有)、4编程电子安企相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门(如果有)的型式试验证书，以及限速器和渐进式安企钳的调试证书；(5)电气原理图，包招动力电路和连接电气安企装置的电路；(6)安装使用维护说明书，包桮安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。(1)(2)(3)(4)(5)(6)1技术资料3A.IX安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证明文件和安装告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)施工方案

7、，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)用于安装该电梯的机房(机器设备间)、并道的布置图或者土建勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；(5)施工过程记录和由电梯整机制造单位出具或者确认的自检报告，检査和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)变更设计证明文件(如安装屮变吏设计时)，履行了由使用单位提出、经电梯整机制造单位同意的程序