湖南-电梯安装自检报告

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1、报告编号:曳引与强制驱动电梯自检报告使用单位设备名称设备类型用户编号施工类别安装改造维修施工单位维保单位检验日期公司注意事项1本报告书是依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》中对曳引与强制驱动电梯的安装（改造、重大维修）施工单位自检报告的要求所制作的标准格式范本。施工单位依据产品的特点增加和应自检项目时，允许采用产品制造企业编制增加的检测项冃，其格式应符合本报告书的内容。2施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量

2、以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。3报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，不得涂改，确需更正时，应在原错误处划删除线“//”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名，标准更改日期。4自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存；同时应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程检测记录，作为本报告的附页一并提供。5本报告书应由整机制造单位出具并盖章确认。6木报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或者维修、

3、改造）单位和使用单位分别报存。7实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格V”,不合格“X”。无此项标识，其他情况在实测结果栏屮可用文字等说明。施工单位地址:邮政编码:联系电话:产权/使用单位联系电话使用单位地址邮政编码□□□□□□机房位置□上置式机房□下置式机房□无机房制造单位牛产许可证编号产品出厂编号出产H期年月F1施工单位电话号码施工单位许可证编号施工合同编号施工负责人安装地点型号设备类别□客梯□货梯口额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式□集选□并联口主机形式□永磁同步□蜗轮蜗杆□其他

4、：曳引比开门方式□旁开□中分改造、维修的主要项目检验依据：GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》GB10060《电梯安装验收规范》检验结论：施工单位负责人（签名）H检质检员（签名）日期:年月日日期：年月日工量格施质合经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要求，符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于新安装电梯，组成电梯的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合格部件或已通过该制造单位的质量认可。（盖章生效）声明制造单位公章或者检骑合格章竣工日期:年月日使用单位意见：使用单位负责人

5、（签名）:使用单位（公章）年月日项目及类别检验内容与要求自验结果结论1技术资料1.1制造资料A电梯制造单位提供了以下用屮文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范圉能覆盖所提供电梯相应参数；(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及这些安全保护装置和主要部件的编号(门锁

6、装置除外)等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂FI期；⑷门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(7)安装使用维护说明书，包扌舌安装、使用、日常维护保养和应急救援等方而操作说明的内容。1.

7、2安装资料A安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(5)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。1.

8、3改造、重大维修资料A改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：(1)改造或者维修许对证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案及