正畸专科病历

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1、武汉大学中南医院就诊时间年月日时分一、主　诉：约余年，要求正畸治疗二、现病史：三、既往史：　　1.系统疾病:否认2.口腔疾病：否认　　3.替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失4.口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌　　恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇　四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸　五、专科检查：　（一）颜面部评价　　1．正面观　　⑴面型：平均　较长较短　　　　　　⑵面部对称：对称左侧丰满右侧丰满　　⑶颏中线：居中偏左偏右mm　　　⑷唇闭合：正常、轻、中、重度开唇露齿　　⑸面下1/3高度：平均较长较短　⑹唇轮廓：正常、短缩、翻卷、薄

2、、厚　　2．侧面观　　(1)颌骨：上颌：正常前突后缩　　　(2)面形：直凸凹面型　　　　下颌：正常前突后缩　　　　　(二)口内检查　1.牙列式:恒牙列混合牙列乳牙列8765432112345678ⅤⅣⅢⅡⅠⅠⅡⅢⅣⅤⅤⅣⅢⅡⅠⅠⅡⅢⅣⅤ8765432112345678　2.错位牙:│唇向　│舌向　　│　扭转　　│　缺失　　│　龋坏│　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　3.磨牙关系:　左:中性近中远中　右:中性近中远中　　4.前牙中线:　上颌：一致、偏左右　mm、下颌：一致、偏左、右　　mm5.前牙覆牙合:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm　前牙覆盖:Ⅰ

3、°Ⅱ°Ⅲ°mm　6.牙弓对称:　上颌:对称不对称　　下颌:对称不对称　　7.牙弓突度:　上颌:正常前突后缩　　　下颌:正常前突后缩　　8.牙弓宽度:　上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽　下颌狭窄、过宽　　9.纵牙合曲线：上颌：正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向　　10.横牙合曲线:　上颌：正常平坦反向　下颌：正常平坦反向　（三）牙周情况　　1．口腔卫生：较好一般较差2.牙周结石：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°　　3.牙龈增生：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°4.牙龈萎缩：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°（四）功能检查　1．张口度：　　　mm　　　　　　　　2.开口型：　（

4、五）颞颌关节检查　　1．活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大　　2．关节杂音：无左、右侧开口（初中末）、闭口（初中末），清脆、摩擦、捻发声3武汉大学中南医院　（六）头影测量分析（恒牙初期）（X号:）常用角度测量上下前牙常用测量面部高度常用测量SNA82.81-SN105.7N-Me122.3117.4SNB80.11-MP92.6N-ANS55.752.4ANB2.71-NA22.8ANS-Me66.665.0NP-FH85.41-NA5.1N-ANS/N-Me×100%45.644.6Yaxis66.31-NB30.3NA-PA6.01-NB

5、6.7ANS-Me/N-Me×100%54.455.4MP-FH31.11-1125.4上下颌常用线段测量Wits’分析法男女vs.dANS-Ptm50.447.7替牙期男-1.42.6S-Ptm17.117.1女-1.42.8Co-Po107.4102.8恒牙初期男-1.42.9S-Co18.317.3女-1.12.9六．辅助检查分析结果（X线与模型测量）1.2.　3.4.七．诊断　　1．Angle：ⅠⅡ/1Ⅱ/1.sⅡ/2Ⅱ/2.sⅢⅢ.s　　2．病因分类：牙源性　骨源性　肌源性　综合性　　3．病因：不良习惯、遗传、替牙障碍外伤原因不明疾病先天因素

6、4．机制：上颌（下颌）发育不足，上颌（下颌）发育过度上颌（下颌）牙量过大、上颌（下颌）牙量过小　　　　　　　　上颌（下颌）骨量过大、上颌（下颌）骨量过小　上颌（下颌）宽度过窄、上颌（下颌）宽度过宽　八．临床诊断　　拥挤间隙上颌前突　上颌后缩下颌前突　下颌后缩TMJD(ⅡⅢ)OSAS前牙开牙合后牙开牙合正反锁牙合前牙反牙合　后牙反牙合　个别牙反牙合偏颌畸形双颌前突上颌牙弓前突　下颌牙弓前突唇腭裂牙龈炎牙周疾病　九．矫治设计1．2．　　3．　4.5.医师签字：　年月日3武汉大学中南医院正畸治疗知情同意书尊敬的病友：作为您的经治医师，我们将满怀热情的

7、为您进行正畸治疗。我们会依据您的病情，按照美观、功能和稳定的要求，为您制定最适合您具体情况的矫治计划和方法。　　正畸治疗技术复杂，治疗时间较长。治疗时间和效果除了与错合严重程度相关以外，还与您的配合程度相关。为了取得较好、稳定的疗效，希望您了解和注意以下几个方面问题：一、与医师充分合作１．按照预约时间，定期复诊。如果因特殊原因不能按时复诊，请与医师取得联系，避免盲目自行请假，医师因时间关系而无法治疗，耽误您的学习和工作。２．如果长期不复诊，牙齿将无法移动，或骨骼畸形治疗没有效果，或者错过治疗时机、使畸形恶化或加剧，严重甚至导致医师无法进一步进行治疗。因

8、此三个月不复诊的患者，我们将视作自动终止治疗。３．如果您的治疗还要使用其他矫治装置，请按医师指