等级医院评审应知应会手册

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1、目录第一章等级医院评审相关政策………………………………………………1第二章等级医院评审方式………………………………………………………2第三章如何快速的准备等级医院评审……………………………………3第四章员工如何应对检查…………………………………………………..….5第五章全院员工要重点记忆的内容………………………………………….9一、医院文化与医院管理…………………………………………………………………..9二、患者安全目标………………………………………………………………………………14三、重要应急处理…………………………………

2、……………………………………………23（一）消防安全与火灾应急处理……………………………………………………23（二）停电应急处理……………………………………………………………………….24（三）氧气故障应急处理……………………………………………………………….25（四）停水应急处理……………………………………………………………………….25（五）信息系统故障应急处理……………………………………………………….26（六）大规模伤员应急处理流程图……………………………………………….27四、各部门重点内容…………………………………

3、……………………………………..28（一）质量管理办公室重要事项…………………………………………………..28（二）医务科重要事项………………………………………………………………….29（三）医院感染管理科重要事项…………………………………………………..39（四）护理部重要事项…………………………………………………………………..47（五）医保办重要事项…………………………………………………………………..52（六）门诊办公室重要事项…………………………………………………………..53（七）科教科重要事项…………………………

4、…………………………………….....57（八）设备科重要事项…………………………………………………………………..65五、模拟检查重要事项…………………………………………………………………….67第六章医院公开项目…………………………………………………………....71附件一：重要电话号码………………………………………………………………73附件二：节选常见危急值…………………………………………………………..75第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理

5、水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、

6、优化工作环境、提高人员素质。第二章等级医院评审方式一、三乙医院评审时间：2011年2月至4月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：领队1名，组长1名，行政组3名，医疗组10名，综合组3名。二、检查方法：1.一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。2.三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。（1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%。（2）打包抽查法：对必查项目以外

7、部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。每个医院随机抽取一个包检查。（3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。第三章如何快速的准备等级医院评审一、认真学习等级医院评审标准《浙江省综合医院等级评审标准》分设一类指标（否决指标）、二类指标（准入指标）和三类指标（评分指标）。各申报医疗机构在一类指标通过的同时，二三类指标达标率必须在90%以

8、上，方具备所申请等级医疗机构的资格。二、理解等级医院检查的方法三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，每项“检查要点”设3分。评审内容得分=该项各“检查要点”得分总和/“检查要点”数1.带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的循环管理法则进行评价。具体记分方法如下：