抢救记录书写规范

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立抢救记录书写规范　　篇一：抢救记录书写要求及格式　　莱州市第二人民医院抢救记录书写规范　　1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。　　2、抢救记录的内容包括患者病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。　　3、抢救记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补写，并加以注明。　　4、抢救记录由参加

2、抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等，抢救步骤记录必须详尽，不可一句带过，抢救所用药物必须记录用法用量，使用后情况等。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。　　5、记录为原始记录，不得加入事后讨论结果。　　医务科　　XX年8月18日　　篇二：抢救记录　　危重护理记录单书写要求随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至

3、是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　一、危重患者护理记录单的书写原则　　护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内

4、据实补记，不可编造。　　二、危重患者护理记录包括的内容和层次　　危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。　　三、危重患者护理记录单书写的要求　　1.时间的限制:也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记　　录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过　　6小时。　　2.随着信息

5、化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立书写的内容及格式:书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该　　客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表　　格中所列的各个项目应该有具体的记录，而且要注明时间　　并有签名。　　3.记录的频次:首先，应根据病情变化随时记录；其次，应

6、该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。　　4.随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国

7、经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立危重患者护理记录单质量标准与质量控制:首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。　　5.危重患者出入量的记录:危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏

8、应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。　　6.抢救的护理记录内容:首先，应该包括危重患者记录的各项　　内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四