食源性疾病监测表疑似食源性异常病例报告卡

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1、□菜豆中毒□河純中毒□其他）附件1:附表附表1-1食源性疾病病例监测信息表病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的中打V）病例编号：（自动生成）门诊号/患者ID号:姓名*:出生日期*:是否住院：□是□否住院号:.是否复诊：□是□否性别□男□女0（年龄岁/天）病人属于*:□本县区□本市其它县区□本省其它城市现住地址*:省市县（区）监护人姓名：联系方式*:□外省□港澳台□外籍（填写详细）患者职业*:□散居儿童□托幼儿童□学生□农民□民工□商业服务□餐饮食品业□工人□医务人员□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□牧民□渔民□其他□不详发病时间*:年月日时就诊时间*:年月日时死亡时间：年月

2、日时二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“口”中打V，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热°C□恶心□腹泻：次/□呼吸短促□胸闷□面色潮红□呕吐：_次/天天性状□咯血□胸痛□面色苍白□腹痛□稀便□呼吸困难□心悸□发绀□便秘□水样便□其他：□气短□脱水□里急后重□米泔样便口其他：□口渴□其他：□粘液便□浮肿□.脓血便□体重下降□洗肉样变□寒战□鲜血样便□乏力□黑便□贫血□其他□肿胀泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□失眠□尿量减少□头痛□眩晕□瘙痒□畏光□背部/肾区疼□昏迷□眼睑下垂□烧灼感□口有糊味痛□惊厥□肢体麻木□皮疹□金属味□肾结石□谵妄□末梢感觉障碍□出血

3、点□肥皂/咸味□尿中带血□瘫痪□瞳孔异常：□黄疽□唾液过多□其他：□言语困难□扩大□其他：□足/腕下垂□吞咽困难□固定□色素沉着□感觉异常□收缩□脱皮□精神失常□针刺感□指甲出现白带□复视□抽搐□其他：□视力模糊□其他：三、初步诊断*:□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非

4、是复诊的病人。是否住院：在相应的选择前打7住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。性别：在相应的性别前打V。监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。出生日期：填写病人出生日期。联系方式：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打V。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。患者职业：在相应的职业名前打V。发病时间：本次发病日期，填写到小时。就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。死亡时间：死亡病

5、例填写，填写到小时。主要症状与体征：在相应的症状与体征前打V,不能为空，至少填写一项。初步诊断：不能为空，填写诊断结论。既往病史：如有，则输入。暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。购买地点类型：填写购买地点类型序号。进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。进食场所类型：填写进食场所对应的序号。进食时间：填写暴露食品进食的时间。进食人数：填写共同就餐的人数。其

6、它人是否发病：在相应的选择前打V。是否采样：在相应的选择前打V,指的是暴露食品是否采样。标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。标本类型：在相应的类别前打V。标本数量及单位：填写采样量及对应单位。采样日期：填写标本采样日期备注：可填写其它必要信息。医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。接诊医生：接诊病例的医生。填表人：填写病例表格人员。填写时间：填写本表日期。注：前面带*项为必填项不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。附表1-2疑似食源性异常病例报告卡报告卡编号

7、:姓名：性别：出生时间：年月证件类型：证件号码：现住址：省市区/县固定电话：户口地址：省市区/县移动电话：患者发病时间：年月曰患者就诊时间：年月曰主要症状：全身症状：皮肤和皮下组织：心血管系统：消化系统：神经系统：发热口瘙痒口胸闷口恶心口头痛口复视口寒战口烧灼感口胸痛口呕吐口眩晕口视力模糊口乏力口皮疹口心悸口腹痛口昏迷口眼睑下垂口脱水口出血点口气短口腹泻口抽搐口肢体麻木口浮肿口黄疽口其他便秘口惊厥口末梢感觉障碍口发绀口其