疑似食源性异常病例异常健康事件报告卡

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1、疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡报告卡编号：姓名：性别：出生时间：年月证件类型：证件号码：现住址：省市区/县固定电话：户口地址：省市区/县移动电话：患者发病时间：年月日患者就诊时间：年月日主要症状：全身症状：皮肤和皮下组织：心血管系统：消化系统：神经系统：发热□寒战□乏力□脱水□浮肿□发绀□面色潮红□面色苍白□其他瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他呼吸系统：呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他胸闷□胸痛□心悸□气短□其他泌尿系统：尿量减少□背部/肾区疼痛□尿中带血□其他恶心□呕吐□腹痛□腹泻□便秘□里急后重□其他头痛□眩晕□昏迷□抽

2、搐□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□其他复视□视力模糊□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□针刺感□精神失常□其他其他症状：主要体征：实验室检查结果：辅助检查结果（B超、CT或核磁等）：主要诊断：可疑病因：（可多选）□与食品有关□与饮用水有关□与环境污染有关□职业□辐射□不详□其他如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称：___________________________________________________________________________上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）：□疾病的临床

3、表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释；□病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释；□同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释；□存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。医疗机构名称：填报人：填报日期：填表说明1.报告卡编号：试点医院、县（区）级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。报告卡编码由报告系统自动生成，由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成，报告卡编码的原则及方法如下：医院编码：系统为每一家试点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择试点医院，系统将自动提供一个

4、编码；填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间；病例序号：为4位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该试点医院最新的病例序号，该序号不会与试点医院曾经记录的病例序号重复。2.姓名：必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为“某某之女”或“某某之子”；3.出生年月：必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明；4.性别：必填内容；5.证件类型和证件号码：必填内容，以身份证为最佳；新生儿采用父母亲的身份证号；6.现住址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的地址；7.固

5、定电话和移动电话：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码；8.患者发病时间和就诊时间:必填内容；9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在相应症状后面的方框内划“Ö”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应栏目中补充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现；10.主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初

6、步诊断结果；11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容。