pci术后双联抗血小板治疗并发脑出血2例

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1、PCI术后双联抗血小板治疗并发脑出血2例1.空军北京劲松干休所卫生所北京100021;2.空军天津红旗路干休所卫生所天津300381关键词：经皮冠脉介入治疗；双联抗血小板，血栓与出血经皮冠状动脉介入'冶疗（Percutaneouscoronaryintervention,PCI）是急性冠脉综合征治疗的重要手段，提高了患者生存率。PCI支架植入术后，通常要考虑两个问题，一是支架内再狭窄，二是支架内血栓形成。为避免支架内血栓形成，术后长期服用两种抗血小板药物是至关重要的。但随之并发症也明显增加，出血事件是PCI术后最常见的并发症，而其

2、中的脑出血乂是最严重的并发症。既往报道的多是围手术期内“三联”抗凝、抗血小板（低分子肝素+氯毗格雷+阿司匹林）所致的急性脑出血事件【1-3】，木文报告了两例围手术期后“双联”抗血小板（氯毗格雷+阿司匹林）治疗发生的延迟性脑出血事件，供同道借鉴，希望能引起重视。1临床资料病例1患者男性，81岁。既往有高血压病史30余年、高脂血症病史20余年、冠心病稳定型心绞痛病史10余年。平时常规服用苯磺酸氨氯地平片、单硝酸异山梨酯片、美托洛尔片、阿托伐他汀片、拜阿司匹林片。2015年3月12日因胸闷、心前区疼痛、心电图ST-T改变被诊断为“冠心病

3、不稳定型心绞痛”，入院先给予扩冠、抗凝、抗血小板、改善心肌缺血等治疗，症状缓解。4月1tl冠脉造影示“左前降支中远段狭窄80-90%,右冠中段狭窄75%、远段狭窄50%”，即在左前降支中段予以球囊扩张并植入2枚2.5/14mmEXCEL支架，术后服用拜阿司阿林片300mgqd、氯毗格雷片300mgqd—周，而后改为常规服用拜阿斯匹灵片100mg/日、氯毗格雷片75mg/日长期维持治疗。术后三个月时岀京探亲，7月29日20:00在家中无明显诱因突感头痛、恶心、呕吐，随后很快意识丧失。立即送当地医院抢救。当时查血压200/110mmH

4、g，心率79次/分，右侧肢体瘫痪，头颅CT示“左侧脑实质密度不均，颞顶叶大片状出血约130ml,进入脑室及侧脑室，中线移位”，化验血常规正常、凝血功能异常。给予停用所有抗血小板药物、钻孔扩大骨窗血肿清除、脑室引流术，脱水、降颅压、抗感染、营养支持等治疗。一个月内辗转两次才冋京治疗，但终因病情严重，于10月9日因合并肺部感染、多脏器功能衰竭死亡。病例2患者女性，76岁，既往冇高血压病史15年、糖尿病及高脂血症病史20余年，平吋服用降压、降糖、降脂、抗血小板药治疗。2015-5-14因胸闷、心前区疼痛1小吋入院，经心电图、心肌酶学等检

5、查诊断为NSTE-ACS,冠脉造影显示“左前降支、冋旋支、右冠狭窄分别为90%、75%、85%”，在上述部位分别植入2.5/18mm、2.5/15mm、3.0/12mm三枚XienceV支架0术后常规服用拜阿斯匹灵片100mg/日、氯毗格雷片75mg/日，继续服用降压、降糖、降脂药，血压、血糖、血脂控制达标。2016-1-17下午无明显诱因感头痛、头晕、左侧肢体无力，并症状逐渐加重，出现恶心、呕吐、烦躁、意识淡漠、偏瘫。急送医院后査血压180/100mmHg，化验除凝血功能减弱外无明显异常，头部CT示“右侧大脑顶枕叶大面积点片状出

6、血，密度不均，边界不清”。急诊请神经内科微创穿刺引流，停用所有抗血小板药物及活血化瘀中药，经保守治疗月余出院。2讨论2.1在脑出血的病因中，非损伤性脑出血80%〜85%是原发性出血。原发性脑出血的病因50%〜60%是高血压，20%〜30%是淀粉样脑血管病。而脑血管畸形、动脉瘤、凝血障碍性疾病等又是老年人继发性脑出血的常见病因，前四者多在活动状态下突然发病。这两例患者均奋高血压病史，长期服用降压药治疗,在出血前血压控制一直良好，没冇引起血压突然急剧升高致脑出血的诱因（如运动、情绪激动），显然脑出血不是由高血压引起。从发病特点、CT影

7、像学特征和化验凝血功能异常结果看，均与淀粉样脑血管病、脑血管畸形、动脉瘤不符合,故考虑与长期应用阿司匹林、氯毗格雷引起凝血功能障碍有关【4】。2.2PCI术后“双联”抗血小板治疗是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法，B前“双抗”治疗被视为PCI术后的标准治疗，国内外指南均推荐DES患者至少应用12个月以上【5】。应引起注意的是，支架术后“双抗”治疗是把双刃剑，抗凝、抗血小板治疗均有引起出血并发症的风险。数据显示，近20年来“双抗”治疗虽然降低心血管再发血栓事件和治疗期间的总死亡率，但出血发生率也随之增加。尤其是合并的脑卒中虽

8、然是少见的并发症,但后果严重，病情凶险，死亡率和致残率极高，病死率70%以上。0前，有关PCI围手术期发生脑卒中的防治尚无统一标准或指南供临床医生借鉴，围手术期后发生的脑出血也鲜冇报道，应引起重视。2.2PCI术后我们应该做些什么？在现代冠心病PC