内科学—炎症性肠病

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1、第八章炎症性肠病高唐县人民医院神经消化内科魏霞学习目的掌握临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗方法；熟悉药物治疗及手术指证；了解病因和发病机制。病因和发病机制环境因素饮食吸烟卫生条件生活方式遗传因素一级亲属发病率高于普通人群单卵双胎发病率高于双卵双胎感染因素正常肠道菌群——异常免疫反应免疫因素炎症介质：IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a免疫调节因子：IL-2、IFN-r发病机制作用肠道菌丛参与环境因素遗传易感者肠道免疫系统启动免疫反应和炎症临床症状溃疡性结肠炎UC克罗恩病CD第一节溃疡性结肠炎病理临床表现并发症实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗一、病理病理⒈部位大肠，直

2、肠、乙状结肠⒉病变分布连续性粘膜及粘膜下层⒊病变特点早期：弥漫充血、水肿、质脆、易出血粘膜细颗粒状、广泛浅小溃疡后期：炎性息肉粘膜萎缩肠腔狭窄结肠癌变⒋组织学炎细胞浸润、肠腺隐窝脓肿疡二、临床表现消化系统表现全身反应肠外表现㈠消化系统表现腹泻和粘液脓血便腹痛其他腹胀、食欲不振腹泻机制：炎症→肠蠕动↑，肠吸收障碍性质：粘液脓血便程度：轻：2-4次/d，重：>10次/d腹痛部位：左下或下腹部程度：轻→中度性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解⒋体征轻、中型：左下腹轻压痛重、暴发型：明显压痛、肠型并发症（二）全身表现⒈发热⒉营养不良（三）肠外表现皮肤：结节红斑、坏

3、疽性脓皮病眼睛：巩膜外层炎、前葡萄膜炎口腔：口腔溃疡关节：外周关节炎骶髂关节炎、强直性脊柱炎胆道：原发性硬化性胆管炎（四）临床分型病程严重程度病变范围病期⒈病程①初发型②慢性复发型：最常见③慢性持续型④急性型:少见2.临床严重程度腹泻便血TPHbESR轻度<4次/d无正常正常正常正常中度介于轻度与重度之间重度>6次/d重>37.5>90<100>303.病变范围直肠炎左半结肠炎（脾曲以远）全结肠炎⒋病情分期：活动期缓解期三、并发症㈠中毒性巨结肠㈡癌变㈢其他大出血肠穿孔肠梗阻㈠中毒性巨结肠机制：病变累及肌层与肌间神经从，肠壁张力减弱，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引

4、起急性肠扩张诱因：低钾、钡灌肠、抗胆碱药或阿片类制剂㈠中毒性巨结肠症状：毒血症、脱水、电解质紊乱体征：肠型、压痛、肠鸣音消失血常规：WBC显著↑腹平片：结肠扩张、结肠袋消失临床表现四、实验室和其它检查（一）血液⒈血常规：Hb↓WBC↑—活动期⒉ESR和C反应蛋白↑—活动期（二）粪便检查肉眼：粘液脓血便镜下：红、脓细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性相对特异性抗体中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA):UC酿酒酵母抗体（ASCA):CD（三）自身抗体（四）结肠镜正常结肠黏膜溃疡性结肠炎结肠镜①粘膜血管纹理模糊，弥漫性充血、水肿②多发糜烂或浅溃疡③慢性者可见粘膜粗糙、呈细颗粒状，假息肉及桥形

5、粘膜，结肠袋变钝或消失溃结直肠，轻度溃结乙状结肠，中度溃结降结肠，中重度（五）X线钡剂灌肠粘膜粗乱、颗粒样多发浅溃疡、炎性息肉肠管缩短、结肠袋消失、肠壁变硬、铅管状五、诊断与鉴别诊断诊断依据⒈临床表现⒉结肠镜检+粘膜活检⒊排除其他肠道疾病完整诊断临床类型严重程度病变范围病情分期并发症溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠鉴别诊断⒈急性细菌性结肠炎（1）粪便：致病菌（痢疾杆菌）（2）抗菌治疗有效,通常4周内痊愈⒉阿米巴肠炎⑴主要侵犯右侧结肠：溃疡深、其间有正常粘膜⑵病原学：溶组织阿米巴滋养体或包囊⑶血清抗阿米巴抗体阳性3.血吸虫病病史：疫水接触史体征：肝脾

6、肿大粪便：血吸虫卵、孵化毛蚴阳性直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒血吸虫卵4.UC与CD的鉴别项目UCCD症状病变分布直肠受累肠腔狭窄内镜表现组织病理脓血便较少见脓血便多见节段性连续绝大多数少见少见、中心性多见、偏心性溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状、脆性增加纵行溃疡,粘膜呈卵石样，病变间黏膜正常病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少肠壁全层，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿结肠癌肠易激综合征六、治疗控制炎症反应—药物治疗对症治疗患者教育手术治疗（一）控制炎症反应—药物治疗5-氨基水杨酸（5-ASA）糖皮质激素免疫抑制剂⒈5-氨基水杨酸抗炎抑制前列腺素和白三烯合成5-ASA作

7、用机制：⑴适应证：轻、中度，重度经激素治疗缓解者⑵用法：4g/d，分4次口服（3）药物：柳氮磺吡啶（SASP）、美沙拉嗪、奥沙拉嗪（4）不良反应：剂量相关过敏适应证：轻中度5-ASA疗效不佳者重度药物：泼尼松、氢化可的松、甲泼尼龙⒉糖皮质激素用法：口服：泼尼松60mg/d静脉滴注：（重症）氢可300mg/d或甲泼尼龙48mg/d7-10天改口服保留灌肠：保留灌肠病变局限于直肠乙状结肠者生理盐水100ml琥珀酸钠氢化可的松100mgor地塞米松5mgqnSASP2g或5-ASA1g病变局限于直