冠心病的诊断与治疗

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冠心病的诊断与治疗首都医科大学附属安贞医院李艳芳 冠心病（coronaryatheroscleroticheartdisease）：指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病。 冠心病的临床分型稳定型心绞痛（Stableangina）急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)特殊类型冠心病 胸痛患者病史的采集既往史心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥家族史早发的冠心病家族史（男性<65岁，女性<55岁）危险因素吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病和外周血管疾病、主动脉夹层 稳定性心绞痛即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。 心绞痛的诱发因素及缓解方式诱发因素用力情绪激动寒冷饱餐缓解方式休息舌下含服硝酸甘油 临床表现典型症状疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛范围：手掌大小或拳头大小疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼感、窒息感、沉重感，胸闷、气短持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不超过10-20分钟 临床表现不典型症状疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部 临床表现体征无明显特征，有时在发作时可有第四心音或轻微的收缩期杂音 劳力型心绞痛分级标准（加拿大）Ⅰ级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时发作Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒冷中行走或情绪波动后Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路、常速行走时Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动，但休息时无发作 X综合征的特点（微血管心绞痛）定义患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症状，运动试验显示ST段压低，但冠状动脉造影正常或无明显狭窄应用β受体阻滞剂可使部分病人的症状得到改善 无症状性心肌缺血12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移≥0.1mV；在心电图有上述改变的情况下，立即含服一片硝酸甘油，15分钟后重复做心电图，有动态改变。 冠心病的辅助检查实验室检查血常规、空腹血糖、空腹血脂心电图（12导联）动态心电图心电图运动负荷实验超声心动图胸部X线核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影--乳糜微粒----VLDL----IDL----LDL----HDL血液 冠心病的辅助检查转向上级医院开展的检查心电图运动负荷试验适应症：怀疑血管痉挛性心绞痛无症状性心肌缺血慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果有心绞痛症状伴有年龄、性别危险因素 冠心病的辅助检查禁忌症：完全性左束支传导阻滞心力衰竭不稳定性心绞痛静息心电图ST段下移>1mm预激综合征室性起搏心律正在服用地高辛 冠心病的辅助检查2.核素心肌灌注显像药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息；正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及 冠心病的辅助检查3.冠状动脉多层CT（螺旋CT）是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有创检查4.冠状动脉造影对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断 冠心病的辅助检查冠状动脉造影的适应症（1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者（2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者（3）心脏停搏存活者（4）严重的室性心律失常（5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心绞痛者（7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时（6）无法解释的心力衰竭 一、冠心病危险因素的控制 1.控制高血压目标：<140/90mmHg老年患者收缩压<150mmHg糖尿病或肾病<130/80mmHg蛋白尿<125/75mmHg24小时平均值<130/80mmHg动态血压白昼平均值<135/85mmHg夜间平均值<125/75mmHg 措施治疗性生活方式的改变初始治疗药物：受体阻滞剂ACEIARBCCB噻嗪类利尿剂 2.控制高血脂 治疗血脂的“两架马车”改善生活方式的治疗药物治疗 改善生活方式目标：达到降低胆固醇膳食标准措施：饱和脂肪<总热量的7%胆固醇<200mg/天减少反式脂肪酸的摄入增加多不饱和-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平衡，保持健康体重 合理膳食一、每天喝一袋奶；二、主食250-350克碳水化合物，6-8两；三、3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）；四、“有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”；五、500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注意：限盐，<6克/日；限酒；足量矿物质。“四低、一高”：低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素； 降脂治疗根据血脂成分进行针对性治疗胆固醇升高为主主要选择他汀类甘油三脂升高为主主要选择贝特类和烟酸类 不同危险度冠心病降脂治疗目标风险类别LDL-C目标开始生活方式治疗考虑药物治疗CHD或*CHD等危症（10年风险**>20%）<100mg/dl(2.6mmol/L)可选目标：<70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD极高危***<70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L) *冠心病等危症：周围血管疾病，症状性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中，腹主动脉瘤**10年风险：按照Framingham危险评分，10年发生冠状动脉事件的风险***极高危患者：已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项多个危险因素（例如：糖尿病）严重的和控制不良的危险因素（例如：吸烟）代谢综合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脉综合征 常用降脂药物他汀类：洛伐他汀：40~80mg/晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新，20~80mg/晚普伐他汀：美百乐镇，普拉固，40~80mg/晚氟伐他汀：来适可，40~80mg/晚阿托伐他汀：立普妥，阿乐，10~80mg/晚瑞苏伐他汀：可定，10~40mg/晚血脂康：0.6~2.4g/日 常用降脂药物贝特类：吉非贝齐：洁脂，诺衡，300~600mg，2次/日苯扎贝特：必降脂，200~400mg，3次/日非诺贝特：力平之，200~300mg，1次/晚烟酸及其衍生物：烟酸缓释剂：本悦，500~1000mg，1次/晚阿昔莫司：乐脂平，500~1200mg，2次/日 3.控制高血糖目标：糖化血红蛋白：理想<6.2%；尚可6.2~8.0%空腹血糖：理想4.4~6.1；尚可7.0餐后2小时血糖：理想4.4~8.0；尚可10.0措施：控制饮食药物治疗积极治疗其它危险因子 4.戒烟目标：完全戒烟，并避免再次吸烟措施：询问吸烟情况了解戒烟意愿制定戒烟计划指导采用戒烟药物避免被动吸烟 5.控制体重目标：体重指数<24腰围：男<85，女<80措施：评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为）鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动 6.运动目标：每天30分钟，每周至少5天措施：病情稳定的冠心病患者,每周5天,每天累计30分钟,低到中等强度的有氧运动,每周两天训练耐力.心力衰竭和血运重建后的高危患者,在监护条件下进行有计划的运动 7.心理社会因素对冠心病患者:筛查抑郁和焦虑尤其近期发生过心血管事件者对抑郁和焦虑者:由经过培训的医务人员提供心理和行为干预中重度患者应转诊至专科医师. 2006WCC和ESC心血管疾病防控要点5个数字0（戒烟）30（每天锻炼30分钟）5（总胆固醇水平<5mmol/L）140（收缩压<140mmHg）90(舒张压<90mmHg) 二.冠心病的药物治疗 1.抗凝/抗血小板药物血栓素A2(TXA2)抑制剂:拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，75~150mg/天推荐剂量100mg/1次/天，怀疑ACS时300mg嚼服花生四烯酸TXA2抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩 1.抗凝/抗血小板药物氯吡格雷：波立维用法：300~600mg/日，维持量75mg/日ADP+信号转导血小板受体适应症：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脉综合征3.介入治疗术后 1.抗凝/抗血小板药物噻氯匹定：抵克力得用法：250~500mg/次/日因副作用多，已很少使用。 2.溶栓药物1、尿激酶2、链激酶3、rt-PA4、瑞替普酶 3.抗心绞痛药物（1）受体阻滞剂作用机制：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量适应症：心肌梗死病人的二级预防（有效减少心脏事件，预防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的发生率和死亡率 （1）受体阻滞剂比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性1受体阻滞剂，2.5～20mg/日，分1～2次口服卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性1、2受体和1受体阻断剂，6.25～50mg/日，分2～3次服用美托洛尔：脂溶性、选择性1受体阻滞剂，25～200mg/日，分2～3次服用；静脉5mg/次，间隔5min后可再给1～2次阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性1受体阻滞剂，25～100mg/日，分1～2次口服治疗目标：用药后心率降至50～60次/分 受体阻滞剂的禁忌症心率<60次/min收缩压<100mmHg中重度左心衰竭（killipIII）II度、III度AVB或PR间期>0.24s严重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循环灌注不良相对禁忌症：哮喘病史周围血管疾病胰岛素依赖性糖尿病 （2）硝酸酯类作用机制：扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供 Imdur-0007-5冠脉痉挛钙拮抗剂冠脉狭窄β受体阻滞剂硝酸酯硝酸酯适用于所有类型心绞痛 硝酸酯禁忌症绝对禁忌证：该类药物过敏相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病严重主动脉瓣狭窄低血压(收缩压<90mmHg)西地那非等PDE5抑制剂24小时内 硝酸甘油四种给药途径1.舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或0.6mg/次,最大1.5mg，疗效持续1.5~7分2.喷雾：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续1.5~7分3.经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放0.2~0.8mg/h，共释放12h4.静脉：硝酸甘油注射剂，10~100g/min，每5~10min增加5~10g，直至症状控制、血压正常者收缩压下降10mmHg，高血压者下降30mmHg为有效治疗剂量，持续滴注24~48h。注意：耐药性的产生和预防 二硝酸异山梨酯1.舌下：消心痛，5~15mg，疗效持续60分以上2.口服：消心痛，10~20mg/次，3~4次/日3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量30g/min，剂量范围2~7mg/h 单硝酸异山梨酯口服药物：依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，山苏，艾斯莫，长效异乐定，等用法：20~40mg，2次/日（欣康，山苏，长效心痛治）40~60mg，1次/日（依姆多，瑞德明，艾斯莫，长效异乐定） （3）钙拮抗剂非二氢吡啶类：1.地尔硫卓：合心爽，合贝爽30mg,3次/日90mg,1次/日静脉：10mg，5~15g/kg/min，滴注时间<48h2.维拉帕米：异搏定，缓释异搏定80~120mg，3次/日90mg，3次/日 （4）ACEI或ARBAMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全获益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普利，依那普利等ARB：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦 禁忌症AMI急性期动脉收缩压<90mmHg严重肾功能衰竭（血肌酐>265mol/L）双侧肾动脉狭窄病史对ACEI过敏妊娠、哺乳妇女 思考题1.对冠心病高危病人如何进行降调脂治疗?2.2006WCC和ESC防控心血管疾病的5个数字?3.硝酸酯类药物的作用机制和静脉用药的特点? 病例1男性，60岁，发作性胸骨中下段烧灼感伴颈部紧缩感2个月，每于清晨迎风走路超过100米，或登楼梯快时发作，持续2-3分钟，停止活动休息后缓解。既往血压150/80mmHg，TC5.6mmol/L，LDL4.2mmol/L，TG3.1mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，餐后两小时血糖8.1mmol/L。 病例1问题1、请作出正确诊断2、请分析危险因素3、请给出正确的治疗方案 慢性稳定性心绞痛患者的随访管理（1）随访内容随访间隔建立健康档案输入临床信息系统治疗的第一年一年后门诊随访了解患者自觉症状，包括1.体力活动水平下降与否2.治疗耐受程度3.是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛4.心绞痛发作的频率和严重程度加重与否5.是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因素的认识4-12个月4-12个月门诊随访评估病人当前使用的所有抗心绞痛药物及抗血小板治疗情况4-12个月4-12个月门诊随访评估病人生活方式、血糖、血脂、血压的控制情况以及心功能情况，评估病人当前使用的所有药物4-12个月4-12个月体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉、心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等）4-12个月12个月 慢性稳定性心绞痛患者的随访管理（2）随访内容随访间隔健康教育与行为干预4-12个月12个月心电图3-6个月或需要时12个月或需要时检测血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）降脂治疗后6-8周一次，以后4-6个月一次4-6个月检测血糖（无糖尿病患者）12个月12个月检测糖化血红蛋白（糖尿病患者）12个月12个月检测肾功能需要时需要时检测肝功能需要时需要时检测肝功能、肌酶（服降脂药者）降脂治疗前基线、6-8周后各查一次，以后需要时需要时平板运动试验3年或酌情 谢谢！谢谢！