冠心病的诊断与治疗

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1、冠心病的诊断与治疗首都医科大学附属安贞医院李艳芳冠心病（coronaryatheroscleroticheartdisease）：指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病。冠心病的临床分型稳定型心绞痛（Stableangina）急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，A

2、CS)特殊类型冠心病胸痛患者病史的采集既往史心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥家族史早发的冠心病家族史（男性<65岁，女性<55岁）危险因素吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病和外周血管疾病、主动脉夹层稳定性心绞痛即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。心绞痛的诱发因素及缓解方式诱发因素用力情绪激动寒冷饱餐缓解方式休息舌下含服硝酸甘油临床

3、表现典型症状疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛范围：手掌大小或拳头大小疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼感、窒息感、沉重感，胸闷、气短持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不超过10-20分钟临床表现不典型症状疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部临床表现体征无明显特征，有时在发作时可有第四心音或轻微的收缩期杂音劳力型心绞痛分级标准（加拿大）Ⅰ级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时发作Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒冷中行走或情绪波动后Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发作在

4、平路、常速行走时Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动，但休息时无发作X综合征的特点（微血管心绞痛）定义患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症状，运动试验显示ST段压低，但冠状动脉造影正常或无明显狭窄应用β受体阻滞剂可使部分病人的症状得到改善无症状性心肌缺血12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移≥0.1mV；在心电图有上述改变的情况下，立即含服一片硝酸甘油，15分钟后重复做心电图，有动态改变。冠心病的辅助检查实验室检查血常规、空腹血糖、空腹血脂心电图（12导联）动态心电图心电图运动

5、负荷实验超声心动图胸部X线核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影--乳糜微粒----VLDL----IDL----LDL----HDL血液冠心病的辅助检查转向上级医院开展的检查心电图运动负荷试验适应症：怀疑血管痉挛性心绞痛无症状性心肌缺血慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果有心绞痛症状伴有年龄、性别危险因素冠心病的辅助检查禁忌症：完全性左束支传导阻滞心力衰竭不稳定性心绞痛静息心电图ST段下移>1mm预激综合征室性起搏心律正在服用地高辛冠心病的辅助检查2.核素心肌灌注显像药物负荷（腺苷、潘生丁

6、）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息；正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及冠心病的辅助检查3.冠状动脉多层CT（螺旋CT）是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有

7、创检查4.冠状动脉造影对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断冠心病的辅助检查冠状动脉造影的适应症（1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者（2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者（3）心脏停搏存活者（4）严重的室性心律失常（5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心绞痛者（7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时（6）无法解释的心力衰竭一、冠心病危险因素

8、的控制1.控制高血压目标：<140/90mmHg老年患者收缩压<150mmHg糖尿病或肾病<130/80mmHg蛋白尿<125/75mmHg24小时平均值<130/80mmHg动态血压白昼平均值<135/85mmHg夜间平均值<125/75mmHg措施治疗性生活方式的改变初始治疗药物：受体阻滞剂ACEIARBCCB噻嗪类利尿剂2.控制高血脂治疗血脂的“两架马车”改善生活方式的治疗药物治疗改善生活方式目标：达到降低胆固醇膳食标准措施：饱和脂