十八项核心制度分项解读

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1、分项解读l每个项目中，抓住关键词l核心制度贯穿于医疗活动的始终l是维持正常医疗活动的轴心l违反核心制度，按照《奖惩条例》处罚18项医疗核心规章制度首诊负责制度重危病人抢救制度分级护理制度危急值报告制度三级查房制度手术与有创操作分级管理制度查对制度手术安全核查制度病历质量管理制度临床用血审核制度术前讨论制度抗菌药物分级管理制度疑难、危重病例讨论制度会诊制度死亡病例讨论制度新技术、新项目准入制度值班、交接班制度信息安全管理制度一、首诊负责制度1、首诊医生和首诊科室上级医生2、三次未明确诊断3、首诊科室组织会诊疑难讨论4

2、、未明确收治科室首诊医师负责到底写好病历，紧急处置后会诊5、确系他科疾病不得私自涂改科别不得让患者退号重新挂号二、三级查房制度1、科主任、（副）主任医师：每周至少查房1次主治医师：每3天至少查房1次住院医师：每天至少查房2次2、入院查房：住院医师2小时内，一级查房主治医师48小时内，二级查房主任医师1周内，三级查房3、危重患者：主任医师病危通知当天起连续3天查房4、手术患者：主治或以上医师术后3天每天查房5、出院、转院前患者：一般患者，二级查房危重、疑难患者，三级查房6、留观患者：住院医师半小时内，一级查房主治医师

3、24小时内，二级查房主任医师急，重危病人即刻看三、会诊制度院内会诊由住院总及以上资质的医生担任，院外会诊由主治及以上医生担任。院内病房普通会诊：住院医师填写会诊邀请单-----经专业组主治或以上医师审核----发出被邀医师在24小时内会诊。院内病房急会诊：发会诊单同时电话联系，被邀医师3分钟内回电----确认后10分钟内赶到。院内急诊会诊：1、会诊要求采用电话通知。不需要重新挂号；2、一般病情的急诊患者----家属陪送相关诊室；无家属或行动不便的患者--由工勤人员护送到诊室紧急危重病人--会诊被邀医师应在10分钟内

4、到达；3、急会诊应由总住院医师及以上人员担任。干部保健病人会诊：一般会诊由副主任及以上医师担任，急会诊由当班最高年资医师担任。院外会诊：请外院医生会诊和本院医生外出会诊，必须通过医务科或医院总值班进行联系。四、疑难、危重病例讨论制度1、患者入院1周以上，经三级查房仍诊断不明或者疗效较差的病例为疑难病例；患者来院时或住院治疗期间病情严重，危及生命者为危重病例。2、疑难病例应在入院两周内进行讨论，危重病例应在告病危后三日内进行讨论。3、疑难病例主任查房意见需包括“两点”：即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断或治疗中的

5、意义；明确诊断或治疗的途径、措施和方法。4、危重病例讨论：要反映当前主要矛盾、解决主要矛盾的途径、措施、方法。五、手术与有创操作分级管理制度1、根据风险性和难易程度不同，手术与有创操作由易到难分为一到四级，细分为a/b两等；2、《科室手术与有创操作分级表》至少每2年更新一次；3、各科室按照设置各级医师权限，并进行动态管理，同时报医务科审核；4、医务科和各临床科室根据手术并发症发生率、非计划再次手术率术后平均住院日、医疗纠纷发生率等不良事件，定期进行院科二级考核和动态管理。1、对违反本制度擅自超权限手术或连续发生与手

6、术有关的医疗纠纷事故，经学术委员会讨论可下调个人手术权限，直至暂停手术权限。不同职称手术分级授权表格IBIAIIBIIAIIIBIIIAIVBIVA低年住院授予高年住院授予授予低年主治授予授予授予授予高年主治授予授予授予授予授予低年副主任授予授予授予授予授予授予高年副主任授予授予授予授予授予授予授予主任授予授予授予授予授予授予授予授予六、术前讨论制度1、所有二级以上择期手术，都要有术前讨论。2、涉及他科情况可邀请相关科室医师参与讨论。3、术前讨论记录在病史中，写明参加人员的姓名、职称、讨论日期、讨论内容、讨论结果、

7、主持人小结意见、记录者签名。1、急诊手术由当班医师负责讨论决定，紧急手术可简化术前讨论程序，二级手术应由主治或以上医师确定手术方案，三、四级手术由副主任或以上医师确定手术方案。七、新技术、新项目准入制度新技术、新项目分为3类第一类：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术；第二类：安全性、有效性确切，由涉及一定伦理问题或风险较高，必须报市医学会科技评估部批准后才能开展的技术项目；第三类：安全性、有效性不确切、风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫计委审批后才能开展的医疗技术项目。申请人填写《新

8、技术、新项目申请表》医务科组织专家进行论证第三类院伦理委员会学术委员会论证同意卫计委第一类报分管院长同意第二类市医学会科技评估部实行实行实行七、临床用血审核制度1、同一患者一天申请备血量＜800ml的，中级或以上医师申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800-1600ml的，中级或以上医师申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，