提出書類整理表.doc

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1、平成28年度近江八幡市建設工事中間年提出書類整理表提出書類注意事項確認①提出書類整理表提出書類の確認希望業種変更の場合は建設工事競争参加資格審査②業者カード【指定様式１】申請書提出要項に基づく書類が必要になります。③経営規模等評価結果通知書総合評価通知書（写）最新のもの国税に未納がない証明④納税証明書（写）※発行後3箇月以内滋賀県税に未納がない証明近江八幡市税に未納がない証明【指定様式９】会社使用印・印のコピー不可・県仕様不可⑤技術職員調【指定様式４－１】職員調べに記載する国家資格・監理技術者の写し会社使用印

2、・印のコピー不可・県仕様不可⑥技術職員調【指定様式４－２】舗装施工管理技術者・路面表示施工技能士の写し⑦実務経験経歴書【指定様式５】個人の印・印のコピー不可・県仕様不可⑧加算項目付属表【指定様式７】該当項目記入、必要証明証添付法人においては登記に載っている方等⑨誓約書の添付書類【別紙２（その２）】個人事業主においては、同居している家族（成人）長形３号８２円切手を貼付し宛先を記載したもの⑩返信用封筒（持参、郵送に関わらず必要です）この整理表にてチェックの上、①～⑨についてはファイル（クリアファイル等で可）に綴じ

3、込み、上記以外の書類は綴じないこと⑩返信用封筒についてはファイルに綴じこまないこと。持参の際に外れないようダブルクリップ等で挟み、郵送等の場合は同封してください。問い合わせ先〒５２３－８５０１近江八幡市桜宮町２３６番地近江八幡市総務部管財契約課電話0748-33-3111内線416，4170748-36-5557（直通）指定様式１近江八幡市業者カード業者コードNo.※記入しないこと受付番号※記入しないことフリガナフリガナ商号又は名称所在地〒－本社代表者の役職ＴＥＬＦＡＸフリガナ(店)氏名Ｅ-Mailフリガナフ

4、リガナ事務所の名称所在地〒－委任先事ＴＥＬ契約者の役職務ＦＡＸ所フリガナ氏名Ｅ-Mail第１希望第２希望第３希望注１コードコードコード評定値加点評定値加点評定値加点入総合評定値総合評定値総合評定値注２注２注２札年間平均年間平均年間平均完成工事高千円完成工事高千円完成工事高千円参主な実績主な実績市内業者であり、第1希望又は第加工事名工事名2希望で土木一式工事に登録する者は第3希望で「水道配水管布設希発注者発注者工事」を選択することができま請負金額千円請負金額千円す。望平成年月日平成年月日施工期間施工期間～平成年

5、月日～平成年月日注1第3希望業種まで選択でき業るのは市内業者に限ります。〈工事概要〉〈工事概要〉種注2総合評定値欄、評定値欄、加点欄については記入しないでください。※業者カードの裏にコピーすること経営規模等評価の審査基準日（決算日）平成年月日許可区分１国土交通大臣２知事許可番号－有効期間平成年月日から平成年月日まで建土建大左と石屋電管タ鋼筋ほしゅ設許可を受け業た業種許特定１一般２板ガ塗防内機絶通園井具水消清可総合評定値資本金千円営業年数年従業員総括表資格区分資格数資格区分資格数技術職員計人技術職員以外の職員計

6、人所属している職員が所持している資格を記入のこと。合計人指定様式４－１技術職員調【市内・準市内】左のうち委任先のみ全体の計申請者住所に所属する職員数代表権を有する商号又は名称名名役員又は事業主代表者氏名上記以外の技術職員名名印計名名（許可番号第号）技術職対応資希望採用監理技術者所属職名氏名生年月日現住所員区分格ｺｰﾄﾞ業種年月日交付番号営業所号１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３技術職対応資希望採用監理技術者所属職名氏名生年月

7、日現住所員区分格ｺｰﾄﾞ業種年月日交付番号号営業所１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３指定様式４－２技術職員調【舗装・交安】申請者住所商号又は名称代表者氏名印１級舗装施工管理技士２級舗装施工管理技士路面表示施工技能士１２３４５６７８９１０１１１２１３１４１５注該当する方の氏名を記入し、資格書及び合格書(写し)を添付すること。指定様式５実務経験経歴書下記のとおり、実務の経験を有することに相違ないこと

8、を誓約します。（技術者の）平成年月日住所氏名○印記建設工事の種類工事使用された職名実務経験の内容実務経験年数事業所年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月合計満年月※高卒者高等学校科年月卒業大卒者大学学部学科年月卒業指定様式７加点項目付属表【１】工事成績1加希望工事別の工事成績（平成24年12月1日～