提出書類整理表.doc

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1、提出書類整理表（建設工事）受付番号　　　　　　　　確　　認　　欄提出書類注意事項市内準市内県内準県内県外ファイル表紙･背表紙に業者名を記載水色黄色黄色①提出書類整理表提出書類の確認②競争参加資格審査申請書　【指定様式１】新規・更新の区分　申請日　実印　使用印フリガナ　希望業種は②業者カードと同一③経営規模等評価結果通知書総合評定値通知書（写し）最新のもの④建設業許可証明書または許可通知書（写し）※1許可更新中の場合は通知書など証明出来る物⑤納税証明書（写し）※１国税に未納がない証明都道府県税に未納がない証明市

2、税に未納がない証明【指定様式５】⑥建設業退職金共済組合等加入証明書（写し）中退共でも可⑦営業所一覧表　【指定様式２】（独自様式可）契約事務所に赤のアンダーライン⑧印鑑証明書（写し）※1原寸サイズ☆Ａ４にコピーする時拡大しない様注意⑨商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書）（写し）※1　法人のみ添付⑩技術職員調　【指定様式３】会社使用印　・印のコピー不可　・県仕様不可職員調べに記載する国家資格・監理技術者証の写し⑪市内事務所等調書　【指定様式４】市内業者のみ添付⑫誓約書【指定様式６】本社(本店)についてを記載　実印

3、使用⑬特別徴収実施確認依頼書兼開始誓約書【指定様式７】市内・準市内業者のみ添付※税務課で予め確認を受けること。⑭返信用封筒長形３号　８２円切手を貼付し宛先を記載したもの※1　　３箇月以内に発行されたものこの整理表にてチェックの上、①～⑬についてはファイルに綴じ込み、上記以外の書類は綴じないこと⑭返信用封筒についてはファイルに綴じこまないこと。持参する時は外れないようにダブルクリップ等で挟んでください。問い合わせ先〒523-8501　　近江八幡市桜宮町236番地　　　　　　　　　　　　　　　　　　近江八幡市総務

4、部管財契約課　　　　　　　　　　　　　電　話　　0748-33-3111　内線416，417　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　0748-36-5557（直通）指定様式１１.■新規競争参加資格審査申請書（建設工事）近江八幡市長　様申請日　　　平成　　年　　月　　日　　　　近江八幡市発注の第９号　市道橋梁長寿命化修繕工事（その２）に係る競争に参加する資格の審査を申請します。　　　　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないこと及び地方自治法施行令第167条の4第1項に該当しないことを

5、誓約します。　また、建設業法、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律その他関係法令を遵守することを誓約し、万一、虚偽記載またはそれに類する事項が認められた場合には、競争参加資格の取消、入札参加停止及び指名停止等の措置を受けても異議ありません。２.申請者〒（フリガナ）　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　実

6、印　　電話番号（　　　　）　　　　　　　ＦＡＸ番号　（　　　　）　　　　　　　　（本店以外で登録する場合は、下記に記入・押印して下さい。）４.入札参加希望業種第　１　希　望橋梁上部工事５.使用印（商号又は名称のみの印影不可）３.委任先（受任者）〒（フリガナ）　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）受任者職氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　電話番号（　　　

7、）　　　　　　　　ＦＡＸ番号　（　　　　）　　　　　　　　（委任事項）　下記のすべての事項について委任します。１．見積、入札に関する件　２．契約締結に関する件　３．契約金・保証金の請求、受領に関する件４．復代理人の選出・解任に関する件　５．その他契約履行に関する件６.担当者氏名及び連絡先記入欄所属部課：担当者氏名：電話番号：指定様式２営　　業　　所　　一　　覧　　表名　　　　称許可を受けた建設業郵便番号所　　　在　　　地電話番号（主たる事務所）（その他の事務所）特　　　　定一　　　　般※　本市と契約を締結する

8、事務所に赤のアンダーラインを引くこと。指定様式３技　　術　　職　　員　　調【市内・準市内】全体の計左のうち委任先のみに所属する職員数申請者　住所　商号又は名称　代表者氏名印　　　（許可番号　　　　　第　　　　　　　　　　号）代表権を有する役員又は事業主名名上記以外の技術職員名名計名名職名氏　　名生年月日技術職員区分対応資格ｺｰﾄﾞ希望業種採　用年月日現　住　所監理技術者交付番号号所　属営業所１　２