精神疾病常用表格

《精神疾病常用表格》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、表格：附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单表1-2重性精神疾病线索调查登记表表1-3个人基本信息表表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表1-6重性精神疾病患者出院信息单表1-7参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-8重性精神疾病患者随访服务记录表表1-9重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-10　重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表表1-11免费用药记录表表1-11免费用药记录表（续）表1-12实验室检查记

2、录表表1-13应急医疗处置知情同意书表1-14重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-15非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表附件2患者个案管理记录手册附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表表3-4宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表附件4重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表附件5重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表附件6全区重

3、性精神疾病管理治疗工作组人员信息表附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。有没有2.因精神异常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话

4、、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有10.自杀，或者自残。有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释：1.　本问题清单

5、用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。填表机构名称：　　　　　　　　填表人：　　填表时间：年月日3.表1-2　重性精神疾病线索调查登记表　　省（自治区、直辖市）　　　市(地、州、盟)　　县(市、区)　　　　街道(乡、镇)　

6、　社区（村）编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注：1.本表由社区卫生服务站和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“

7、诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务站和乡镇卫生院。填表机构名称：　　　　　　　　　填表人：　　　电话：日期：年月日诊断机构名称：　　　　　　　　　主管人员：　　　　　　电话：日期：年月日诊断复核机构名称：　　　　　　　主管人员：　　　　　　电话：日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□

8、-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲2半文盲3小学4初中5高中/技校/中专6大专7大学8大学以上9不详□职业1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□婚姻状况1未