重性精神疾病新表格

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1、附件2居民健康档案封面编号□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案                 姓   名：                                           现住址：                                            户籍地址：                                            联系电话：                                            乡镇（街道）名称：                

2、                   村（居）委会名称：                          建档单位：                      建档人：                      责任医生：                      建档日期：        年   月   日    7附件3个人基本信息表姓名：                                     编号□□-□□□□□性 别0未知的性别  1男  2女 9未说明的性别  □出生日期□□□□□□身份证号 工作单位 本人电话 联

3、系人姓名 联系人电话 常住类型1户籍  2非户籍         □民 族1汉族2少数民族          □血   型1A型  2B型  3O型  4AB型 5不详/RH阴性：1否 2是 3不详  □/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详   □职   业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员                    

4、       □婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险  6全公费 7全自费 8其他           □/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他           □/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无  2高血压  3糖尿病  4冠心病  5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤            7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12

5、其他              □确诊时间   年  月/□ 确诊时间    年  月/ □确诊时间    年　月□确诊时间   年  月/□ 确诊时间    年  月/ □确诊时间    年　月手术1无  2有：名称1           时间          /名称2           时间         □外伤1无  2有：名称1           时间          /名称2           时间         □输血 1无  2有：原因1           时间          /原因2           时间

6、         □家族史父   亲□/□/□/□/□/□     母 亲□/□/□/□/□/□    兄弟姐妹□/□/□/□/□/□     子 女□/□/□/□/□/□    1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无2有：疾病名称                                                       □残疾情况1无残疾 2视力残疾  3听力残疾  4言语残疾 5肢体残疾6智力残疾 7精神残疾   8

7、其他残疾                  □/□/□/□/□/□生活环境厨房排风设施1无  2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2 煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易厕所□禽蓄栏1单设2室内3室外□填表说明71．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（

8、2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．