我国健康保险之承保范围问题研究

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1、我国健康保险之承保范围问题研究陈灿（中南财经政法大学法学院，湖北武汉430073）摘要：近年来，健康保险在保险市场中的地位逐年提高，相伴而生，有关健康保险承保范围的诉争也日益增多。界定健康保险承保范围的外延，需先从健康保险与其他人身保险的承保范围的区别入手：与人寿保险意在对家庭及个人因生命变故而提供经济保障不同，健康保险强调对医疗费用或收入损失的补偿：与意外伤害保险对外来原因引起的保险事故不同，健康保险只对因内在原因引发的疾病进行保障。健康保险承保范围的内涵，主要由保险契约中的定义条款与除外责任条款决定。健康保险中重大疾病之释义，在实务操作中面临“疾

2、病”与“重大”之界定两个层面的争议。而除外责任条款，有在一般保险合同中的条款效力之共性争议，而等待期条款中疾病之起算时点之个性争议更为典型。..关键词：健康保险：承保范围：重大疾病释义：除外责任中图分类号：D922.284文献标识码：A：1673-2596（2015)08-0123-03十八届三中全会通过对《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出，要加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。其中，健康保险作为一项重要的人身保险，因其在功能上保障存有重大健康问题的被保险人在生存期间或死亡后能得到较多的保险金以弥补损失，从而在我国保险市场上对保障和

3、改善民生发挥着非常重大的作用。然而规范健康保险的法律法规尚不完善，以致近年来在保险理赔诉讼中，涉及健康保险的诉讼所占的比重越来越高，并呈逐年上涨之趋势。承保范围直接影响保险人所需承担之保险责任，故为保险合同当事人间博弈之重要领域，健康保险承保范围相关的问题亦为实务中健康保险争议最多的方面。健康保险中承保范围的外延和内涵该如何界定？健康保险除外责任之范围如何进行认定？学界尚未形成统一的认识，值得探讨、一、健康保险承保范围之外延界定即便同样是健康保险，其承保范围之外延，各个国家或地区差异较大。在健康保险业发达的美国：健康保险是对对疾病或意外身体伤害造成的

4、损失进行保险’。这些损失可能是疾病或意外事故造成的工资损失，或是就医费、住院费、医疗费等等。在此定义中，包括一次性或分期给付方式的保险形式，如残疾收入保险、意外死亡和截肢保险。”我国台湾地区健康保险，在19世纪即已开始，但是其自1960年代起，为解决沉重之医疗费用负担，才渐渐发展为重要之保险产品。台湾地区保险法”第一百二十五条规定，健康保险人于被保险人疾病、分娩及其所致残疾或死亡时，负给付保险金额之责。我国大陆《健康保险管理办法》第二条规定，本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失

5、给付保险金的保险。台湾地区依保险事故之不同，将健康保险区分为疾病保险与生育保险。而我国保险法规并未将分娩所致伤残或死亡纳入健康保险承保之范围，故我国健康保险以重大疾病保险最为重要。与意外伤害保险相比较，我国的健康保险与意外伤害保险属于相互独立的两类保险品种。而在美国，意外伤害亦包含在健康保险的承包范围内：原因显然是其中所包含的道德危险因素，因为疾病相对于意外事故来说更容易假装。”在台湾地区，保险实务没有区分健康保险与意外伤害保险？凡是人身有损失健康之危险，均可属于健康保险之范围，而不特别区分健康保险损失是起因于疾病或是意外伤害”。而在我国大陆地区，意

6、外伤害保险并不属于健康保险的范畴，两者是互相独立的保险品种。我国理论界认为，意外伤害保险与健康保险最大的不同，即在于健康保险重在疾病，疾病来自于人体的内部：而伤害保险重在伤害，伤害须来自于外来事故。与人寿保险相比较，健康保险强调对医疗费用或收入损失的补偿，人寿保险意在对家庭及个人因生命变故而提供经济保障。“个人健康保险合同要比个人寿险合同更加复杂。这是因为，个人健康保险的保险期间内可能不止一次发生损失，损失类型可能多种多样，而且导致损失发生的原因也各不相同。因此，健康保险合同需要拥有更多的技术定义和更为广泛的保障范围以供选择。”尽管健康保险与人寿保险

7、的承保范围存在很大差别，但也存在一定的交叉部分。“‘人寿保险保单已承保一般事故与意外事故之死亡，而健康保险大多亦涵盖意外事故所发生之医疗费用与失能所得。”二、健康保险承保范围之内涵：重大疾病之释义承保范围是指保险合同中约定的可以由保险人对被保险人赔偿或给付保险金的损失范围。健康保险承保范围的合理界定，既涉及到健康保险能否保障被保险人和受益人的生命和健康，又关系到能否防止道德风险的发生以维护保险公司的正常经营运转。从合同条款来看，保险合同之承保范围主要由两个因素来决定：定义条款与除外责任条款。我国健康保险承保范围，通常通过明确规定保险合同中的疾病名称、

8、疾病定义、除外责任和术语释义来进行规范。“健康险合同的一个最重要的组成部分就是定义。因为保险合同提供的保障取