危重症患者的营养支持

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1、危重症患者的营养支持莆田市第一医院重症医学科郑建清概念补充性肠外营养(supplementalparenteralnutrition，SPN)肠外营养(parenteralnutrition，PN)肠内营养(enteralnutrition，EN)重症营养重症患者基础治疗作用机制临床获益药物经济学维护肠屏障功能促进肠道功能恢复代谢支持和代谢调理早期EN显著降低病死率,显著降低感染发生率;24小时内启动早期肠内营养：显著降低病死率显著降低感染发生率有减少住院时间的趋势EN减少患者住院花费营养治疗已经成为重症治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥重要作用DoigGS,HeighesPT,

2、SimpsonF,SweetmanEAandDaviesAR.Enteralnutritionwithin24hofICUadmissionsignificantlyreducesmortality:Ameta-analysisofRCTs.IntensiveCareMedicine2009Dec;35(Issue12):2018-2027.DoigGS,Chevrou-SeveracHandSimpsonF.Earlyenteralnutritionincriticalillness:AfulleconomicanalysisusingUScosts.ClinicoEconomicsa

3、ndOutcomesResearch2013;5:429-436.机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长肠道细胞正常分泌IgA肠内营养刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养的优越性：“四屏障学说”Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃肠道功能，首选肠内营养!营养支持的治疗原则营养时机？2016SCCM，ASPEN指南营养时机肠内营养时机根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。营养风险较低及基础营

4、养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。高营养风险患者（如：NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者，尽早肠内营养营养评估工具介绍-NRS2002ForInternalUse8营养风险评分（NRS2002）是由丹麦肠外肠内营养协会2003年发表，并被ESPEN推荐为住院患者营养风险评估的首选工具；2005年中华医学会肠内肠外营养学会将NRS2002推荐为中国住院患者进行营养风险筛查的工具；唯一基于128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具；简单易行

5、(3个项目)、快速(5分钟)1.赵冬青，等.现代临床医学.2014;40(6):473-5.2.杜小亮.肠外与肠内营养.2010;17(5):309-312.3.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会。恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识。临床肿瘤学杂志，2012,17(1):59-73.NRS2002主要评估内容NRS2002主要由三个部分构成：营养状况评分（0-3分）疾病严重程度评分（0-3分）年龄调整评分(若病人≥70岁，加1分）三部分评分之和为总评分；总评分为0-7分1.杜小亮.肠外与肠内营养.2010;17(5):309-312.营养评估工具介绍-NUTRIC评分ForInternalUse

6、101.HeylandDK,etal.CriticalCare.2011;15(6):R268.NUTRIC评分用于评价危重症患者出现不良事件的风险，且此风险可经营养支持改善营养支持时机：血流动力学标准营养支持时机：胃肠功能评估急性胃肠功能分级临床表现恶心呕吐肠鸣音减弱（1次/1-3分钟）或消失（持续3-5分钟未闻及）大便次数减少或不排大便自觉腹胀分级"AGIⅠ级：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后出现部分胃肠功能丧失，具有暂时性和自限性的特点分级临床表现"AGIⅡ级：胃轻瘫伴胃潴留（4h胃残余量超过150ml）胃肠道消化和吸收功能部分丧失腹泻(>3次/日,且>2

7、50g/d)无法满足机体对营养物质和水分的患者自觉腹胀，下消化道麻痹（>3天无排便或腹部液气平）需求，需要人工干预。但胃肠功能腹内压（IAP)：12-15mmHg障碍未影响患者的一般状况。胃内容物或粪便中潜血阳性喂养不耐受，尝试肠内营养3天未达到20kcal/kg/day目标量其他:急性胃肠功能分级分级临床表现AGIⅢ级持续喂养不耐受，尝试肠内营养7天未达到20kcal/kg/day即使给予干预处理后，大量胃潴留（4hGRV>300