欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:26325853
大小:75.00 KB
页数:3页
时间:2018-11-26
《广东教师资格申请人员体格检查表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、广东省教师资格申请人员体格检查表(2013年修订) 市县(区)申请资格种类姓名 性别 年龄 民族 贴相片处籍贯 身份证号码 工作单位 职业 通讯地址 联系电话 既往病史(项目见说明) 本人签名:(以上空白处由申请人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见: 签名:左左左辨色力 眼病 听力左耳 米 右耳 米鼻嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭齿 其他 外科身高 厘米体重 千克医师意见: 签名:淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内科血压 医师意见: 签
2、名:营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官肝 脾 其他 化验检查(附化验单)血常规 肝功五项(谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项)肾功三项 血糖类风湿因子尿常规仅限申请幼儿教师资格淋球菌医师意见:签名:梅毒螺旋体妇科检查滴虫念球菌胸部透视医师签名:体检结论主检医生签名:年月日体检医院意见 体检医院盖章年月日说明:既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。(请用A4纸双面打印)申请人思想品德鉴定表编号:1申请人
3、姓名:性别:工作单位:2常住地址:邮编:电话:3身份证号码:申请资格种类及学科:4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分记录8有无犯罪记录9其他需要说明的情况10鉴定单位(全称)11鉴定单位地址电话邮编(单位)填写人(签名):填写日期:年月日(加盖单位组织人事部门公章)本表由中华人民共和国教育部监制说明:1、表中第1-3栏由申请人填写;第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇(街道)填写(其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写)。 2、“编号”由教师资格认定
4、机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。4、本表必须据实填写。
此文档下载收益归作者所有