病情观察及危重患者的抢救与护理

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1、第二十一章病情观察及危重患者的抢救与护理病情观察的意义病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和预防并发症提供依据护理人员应具备的条件自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断病情打好坚实基础。培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发现患者的病情变化。主动利用一切机会做观察病情的有心人，护士应经常巡视病房或与患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯。观察病情应有针对性，护士应熟悉患者的病情和当前治疗护理的要求，从而使观察更具有目的性。病情观察的方法直接观察法间接观察法病情观察的

2、内容一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态特殊检查或药物治疗的观察常见症状的观察一般情况的观察发育与体形饮食与营养面容与表情体位姿势与步态睡眠皮肤、粘膜呕吐物排泄物生命体征的观察体温脉搏呼吸血压意识状态的观察意识障碍(1)嗜睡(2)意识模糊(3)昏睡(4)昏迷①轻度昏迷②中度昏迷③深度昏迷瞳孔的观察瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小---两侧瞳孔缩小常见于有机磷、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径大于5mm称瞳孔扩大---单侧瞳孔扩大、固定常提示同侧小脑幕裂孔疝等的发生；两侧瞳孔扩大常见于双侧

3、小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、颠茄类药物中毒等；重危患者瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。心理状态心理状态的观察应包括患者思维能力、语言和非语言行为、异常情绪情感反应等。如：有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况以及有无焦虑、忧郁、恐惧、绝望等情绪状态。特殊检查或药物治疗的观察各种检查、治疗的目的虽各不相同，但护士均应重点了解其注意事项，观察可能出现的副反应或并发症以及治疗后效果等常见症状的观察疼痛咳嗽咳痰与咯血恶心与呕吐各类患者的观察重点及要求新入院患者老年患者小儿患者危重患者新入院患者初步估计病情的轻重，确定重点

4、观察的内容注意观察潜在或继发病征注重心理状态的观察老年患者注意观察症状、体征不典型的病情注意观察有无脑及心血管意外的先兆症状注意观察并发症注意观察与疏导心理问题小儿患者小儿患者对生疏的环境和人员适应性差，易产生恐惧、害怕的心理，加之表达能力差，不能具体述说病情。因此，护士应重点观察病儿的精神状态、饮食量、大小便的性状及颜色、啼哭的声音等。如：小儿哭闹不止时应考虑是否存在饥饿、口渴、过热、过冷、尿垫潮湿，或是腹痛、感染病灶等引起的不适；给病儿测体温或更换尿垫时，若发现果酱样血便，而肛门周围及外阴无损伤，应考虑有无肠套叠的可能。此外，小儿

5、患者由于各器官发育尚未完善，故病情变化快而剧烈，轻微的炎症就可能引起高热，甚至发生惊厥，因此，护士观察病情应及时、准确，并及早进行适当处理。危重患者危重患者病情重、复杂、变化快，若不及时发现病情变化，则可能延误抢救而影响预后，甚至威胁生命。因此，护士应重点观察其生命体征及相关的症状、体征。以期尽早发现或预见病情变化，及时采取预防或应急措施，抢救患者生命。如：对慢性肺原性心脏病患者，应重点观察其呼吸、血压、脉搏的变化，同时，还应密切观察患者的神志、意识状态，若发现患者头痛、烦躁不安、言语障碍或嗜睡，则可能是发生了肺性脑病。鉴于危重患者病

6、情复杂多变，观察病情应全面、连续、细致。观察后的处理一般病情变化的处理重要病情变化的处理紧急病情变化的处理第二节危重患者的抢救和护理抢救工作的组织管理及抢救设备常用抢救技术危重病人的护理抢救工作的组织管理1．立即指定抢救负责人，组成抢救小组。2．即刻制定抢救方案，护士应参与制定抢救方案。3．制定抢救护理计划。4．配合医生进行抢救，做到统一指挥，分工明确，互相配合，争分夺秒。一切抢救用品均应定点放置，保证应急使用。5．做好抢救记录和查对工作。6．安排护理人员随医生参加每次查房、会诊和病例讨论。7．做好交接班工作。抢救设备抢救室抢救床抢救

7、车急救药品各种无菌急救包其他用物急救器械氧气及加压给氧设备、吸引器、心电图仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、人工呼吸器、电动洗胃机等。为了不贻误抢救时机，应严格执行抢救物品的“五定制度”。常用抢救技术基础生命支持技术氧气吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸器的使用基础生命支持技术基础生命支持技术(basiclifesupport，BLS)是抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当患者因各种原因突然发生心搏骤停时，若能在4min内对患者实施正确、有效的基础生命支持技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重要。基础生命支持技术主要包括：开放气道，

8、人工呼吸和胸外心脏按压(人工循环)三项。基础生命支持技术适应证常见原因心搏骤停的判断标准心搏、呼吸停止基础生命支持技术适应证常见原因心搏骤停的判断标准冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、严重创伤等意外事件，手术