右室梗塞心电图的诊断新进展

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1、右室梗塞心电图的诊断新进展【摘要】本文综述右胸导联对AMI的诊断意义。主要靠S-T抬高，而QRS波的意义尚有争议，只有出现动态改变时才有意义。当存在下壁或下后壁MI、S-TV4R抬高≥0.1mV可诊断，当S-TV1抬高，S-TV2压低、S-TV1～V5抬高幅度递减者应高度怀疑RVI。提高诊断符合率的关键在于提高警惕。当下壁或下后壁MI，出现难以解释的右室扩张，右心衰及休克时，应及时作V3R～V7R，排除S-T向前性向量导致的假阳性及右胸导联记录时间过晚，S-TⅡ、Ⅲ、aVF抬高不显造成假阴性。并简要复习右胸导联正常及异常ECG表现。【关键词】右胸导联　RVI　MI　诊断符合率

2、一般所谓心肌梗塞多指左室梗塞，而累及右室壁者，特称右室梗塞(RVI)，RVI在AMI中占40～50%，单纯AVI占1～3%，Candel发现S-T抬高诊断RVI与血液动力学，核素心肌显像，超声心动检查，均有统计学上良好相关。本文旨在综述右胸导联对RVI诊断的新进展。1　右胸导联(V3R～V6R)正常ECGQRS波呈rS或rsr，＞40岁时，V4R、V5R可出现Qs或Qr，并随年龄增长而增加,但Q0.03秒。S-T可多在等电线上，少数可抬高或压低但均0.5mV。T波多倒置，深度0.1～0.2mV，少数直立，低平或双相。当右胸导联出现下列特征之一者为异常：①V1呈V5时V3R呈Q

3、s或Qr；②Q＞0.04秒；③S-T抬高＞0.1mV。Anderson认为V3R～V7R均呈1R或V/S＞1.5，S-T移位＞0.06mV，提示病变。T倒置直立均非异常，但T连续改变可能提示病变[4]。2　发病情况透壁性心梗236例资料发现，RVI仅见于既有下壁MI，又有后室间隔MI的病例中，而单纯在左前壁MI中，无一例合并RVI。Reday指出，只有下壁或下后壁MI时，才考虑RMI的诊断：由于右室与左室后壁有共同的血液供应。有人在97例AMI中，16例RVI仅见于下壁MI(占44例的36%)。最近有人发现左前壁MI亦可合并RVI。3　ECG诊断目前尚无统一的和普遍接受的RV

4、I诊断标准。早期以右胸导联S-T抬高＞0.05mV为异常，近年发现正常人可抬高0.04～0.06mV。故现在以右胸导联S-T抬高＞0.1mV作为诊断标准，以V4R最为敏感。且指出V4RS-T抬高＞0.1mV或右胸导联普遍S-T抬高＞0.05mV反见于RVI，证实蹬车运动试验V4RS-T抬高或压低，能准确预测右冠脉狭窄。认为V6R诊断敏感性及特异性最高，增加V4R，V5R并不增加准确性，认为右胸导联外侧准确性高于内侧。据统计下壁MI中有25～48%合并RVI，Reddy等指出，只有在下壁或下后壁MI时，才考虑RVI的诊断。其标准为存在下壁或下后壁MI时，V4RS-T抬高≥0.1

5、mV可诊断合并RVI。若合并下列特征之一者，应高度怀疑合并RVI：①V1S-T抬高≥0.1mV；②V1S-T抬高，V2S-T压低者；③V1～V5S-T抬高，但抬高幅度自右至左递减者，且无病理Q波。QRS波呈Qr或Qs对RVI诊断的意义，QRS波改变，只能作为S-T改变的佐证，不具有诊断意义。且须排除技术误差，如电极板放高半寸，就可使rS变成Qs或Qr。指出V4R、V3R均呈Qr或Qs对RVI特异性为100%，国外有人指出QRS诊断特异性在70%。多数学者认为右胸导联ECG动态改变更有意义，如QRS由rS变成Qs或Qr，或S-T抬高时T直立S-T回到基线时，T倒置。4　注意事项

6、①S-T抬高为一过性，多数在发病后10天消失，少数持续2～3天，故应尽早记录右胸导联，否则可能出现假阴性；②Klein分析10例V4RS-T正常的RVI后，指出S-T不抬高与Ⅱ、Ⅲ、aVFS-T抬高不显著及V5V6S-T抬高抵销V4RS-T抬高在关；③当LBBB及其它前向性S-T向量改变如合并左前间壁或左前壁MI，V4R表示特异性表现假阳性。④应排除对V4R有影响的疾病，如心包积液，梗塞型心肌病，阻塞性肺病，心包填塞及室间隔穿孔等。5　如何提高诊断符合率凡出现下列特征之一者，早期记录右胸导联，可望减少漏诊率提高诊断率。5.1具有应高度怀疑RVI者。①急性下壁或后壁MI；②颈静

7、脉压＞100mmHg；③胸部所诊清晰；④胸部X线检查无间质水肿或浸润者[10]。5.2下壁MI伴右室扩张或在左室功能轻度受抑制，但血清酶值极高者。5.3常规ECG仅个别导联当AMI改变，但出现休克者。5.4临床症状酷似AMI，而常规ECG无明显异常者。5.5V1呈微小r或Qs，而RV5、RV6明显增高者。6　右心室心肌梗死特点右心室心肌梗死是一个独特的心肌梗死亚群，右心室心肌梗死常伴随急性左心室下壁梗死。有资料显示，在左心室下壁心肌梗死的患者中，大约有50%累及右心室。结果也证实，存在着约3%～5%的孤