河池公共租赁住房租赁资格申请表

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1、河池市公共租赁住房租赁资格申请表（城镇户籍住房困难家庭）申请人联系电话社区河池市住房保障和房产管理局监制河池市公共租赁住房租赁资格申请表（城镇住房困难家庭）申请人性别身份证号婚姻状况是否单身居民是否低保户籍地址区街道社区现住地址（具体到门牌号）区街道社区联系电话工作单位单位地址本人月均收入（元）工作状态□机关事业单位在编人员□签订劳动合同年月日至年月日□退休优先保障对象□享受城镇最低生活保障的家庭□无子女的孤寡老人□患有重大疾病或残疾丧失劳动能力，无生活来源，□家庭成员属于重点优抚对象、涉军及参战群体(部分下岗失业企业军转干部、对越自卫反击战参战民兵)以及获

2、得自治区级以上见义勇为表彰、特殊贡献奖励、劳动模范称号，□其他共同与申请人关系姓名身份证号工作（学习）单位户籍情况（本市户籍或居住证）申请人情况月均收入（元）家庭自有住房情况权属性质（自有或公房）产权人或承租人房屋座落房产证号或公房的租约编号建筑面积（M2）家庭人口（人）家庭住房总建筑面积（M2）家庭人均住房建筑面积（M2）家庭月收入（元）家庭人均月收入（元）本人声明本人及全体共同申请人已知晓河池市公共租赁住房租赁资格申请的相关政策，愿意遵守相关规定，且在本市未享受廉租住房实物配租、未购买经济适用住房等保障性住房，现提出公共租赁住房租赁资格申请，并保证本表所

3、填写内容及所提交申请的证明材料均真实无误，如有隐瞒、虚报或伪造等行为，愿承担由此造成的一切经济及法律责任。本人及全体共同申请人同意，市、区、街道办事处（镇政府）等住房保障工作机构和管理部门在审查资格条件时，可向有关单位（包括人社、房管、住房公积金、工商、税务、公安、金融等）和个人收集、核对本人及家庭成员的信息资料。同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向各级公共租赁住房租赁资格审核部门提供本人及共同申请人的相关信息资料。声明人（申请人）：（签名并按手印）20年月审核意见社区居委会申请人系我社区（□户籍、□非户籍）居民，各项申请材料齐

4、全，同意受理申请人及其共同申请人公共租赁住房租赁资格的申请。经办人：复核人：分管领导：（公章）二〇一年月日街道办事处或镇政府经初审，申请人所提供的申请资料属实，家庭人均月收入元，并于201年月日起，在申请人户籍、居住地社区和现工作单位公示五日，无异议（或经核实异议不成立），符合申请条件。申请人属于优先保障对象。经办人：复核人：分管领导：（公章）二〇一年月日区民政部门经核实，申请人家庭人均月收入元，人均住房建筑面积平方米，属于□城镇最低生活保障，□低收入，□中等偏下收入家庭。经办人：复核人：分管领导：（公章）二〇一年月日区住房保障管理部门经审核，申请家庭所提交

5、的材料属实，核定家庭人均月收入为元，属于□最低生活保障，□低收入，□中等偏下收入家庭，家庭人均现有住房建筑面积为平方米，申请家庭人口，拟同意对申请人家庭进行公共租赁住房保障，保障人口为人。经办人：复核人：分管领导：（公章）二〇一年月日经审核，申请人家庭人口人，人均年收入为元，属于□市住房保障管理部门核准意见最低生活保障，□低收入，□中等偏下收入家庭（低保、残疾、孤寡、优抚、外来、渔民家庭），并于年月日至年月日进行了公示，无异议（或经核实异议不成立），按以下第种方式办理：1、同意对申请人家庭进行公共租赁住房保障，保障方式为，保障人口人，月缴租金元，月发放租赁补

6、贴元。2、因下列第项，不同意给予申请人家庭进行公共租赁住房保障。（1）人均月收入超出条件，（2）人均住房建筑面积超出条件，(3)其他情况经办人：复核人：分管领导：（公章）二〇一年月日填报说明一、婚姻状况：已婚、未婚、离异、丧偶。二、城镇住房困难单身居民包括：年满30周岁的未婚人员、不带子女的离婚或丧偶人员。三、优先保障对象需提供的证明材料：1、重症患者家庭：经诊断确认符合河池市贫困群众医疗救助实施办法规定病种，需提供市级以上（含市级）医院出具的“诊断证明”及相关诊断检查缴费凭证；2、残疾人家庭：经市残联认定为一、二级残疾等级人员，需提供《中华人民共和国残疾人

7、证》；3、无子女的孤寡老人：无子女且年满60周岁的老人，需提供社区出具的证明。4、见义勇为家庭：受自治区级以上表彰的见义勇为牺牲人员遗属、致残人员，需提供见义勇为荣誉证书；5、劳动模范家庭：经市总工会认定受自治区级以上表彰的劳动模范，需提供劳动模范荣誉证书；6、其他：除了以上所列对象外，市级以上政府文件明确规定的其他对象。四、“建筑面积”：1、属自有产权住房的，按照《房屋所有权证》上注明的建筑面积计算；2、属承租私房、直管公房、单位自管房的，按照《公有住房租约》中注明的计租面积乘以1.25系数折算为建筑面积。五、“产权人（承租人）”：1、属自有产权住房，按《

8、房屋所有权证》中的“房屋所有权人”姓名填写；2、属承