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1、王自立“清上源、行气化、利水道以通淋”思路探悉论文..田旭东,武正权,张参军,舒劲,张延昌【关键词】王自立；淋证；清利通淋汤淋证多由湿热蕴结下焦、膀胱气化不利所致。临床可分热淋、血淋、气淋、石淋、膏淋、劳淋,但尤以热淋为多见。王自立主任医师系甘肃省名老中医,自1991年11月开始连任三届全国名老中医师带徒指导老师,获中华中医药学会首届中医药传承特别贡献奖,业医50余年来,积累了丰富的临床经验,对淋证治疗亦有深刻见解。笔者现就王老“清上源、行气化、利水道以通淋”思想的形成及临床运用作一探析。1关于淋证淋之名称始见于《内经》。《素问?六元正纪
2、大论》称为“淋閟”,并有“甚则淋”、“其病淋”等的记载。《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋秘”,并指出淋秘为“热在下焦”。《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治》还描述了淋证的症状：“淋之为病,..小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”《诸病源候论?淋病诸候》对本病的病机作了详细的论述,并将本病的病位及发病机理作了高度明确的概括：“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”巢氏这种以肾虚为本、以膀胱热为标的病机理论已为后世所宗。《丹溪心法?淋》强调淋证主要由热邪所致：“淋有五,皆属乎热。”《景岳全书?淋浊》在认同“淋之初病,则无不由乎热剧”的同时,
3、提出“久服寒凉”,“淋久不止”有“中气下陷和命门不固之证”,并提出治疗时“凡热者宜清,涩者宜利,下陷者宜升提,虚者宜补,阳气不固者温补命门”,对淋证病因病机的认识更为全面,治疗方法也较为完善。2病因病机从实证而言,多食辛热肥甘之品,或嗜酒过度,酿成湿热,下注膀胱,或下阴不洁,湿热秽浊毒邪侵入膀胱,酿成湿热,或肝胆湿热下注,皆可使湿热蕴结下焦,膀胱气化不利,发为热淋；若灼伤脉络,迫血妄行,血随尿出,则发为血淋；若湿热久蕴,煎熬尿液,日积月累,结成砂石,则发为石淋；若湿热蕴结,膀胱气化不利,不能分清别浊,脂液随小便而出,则发为膏淋；肝郁气滞恼
4、怒伤肝,肝失疏泄,或气滞不会,郁于下焦,致肝气郁结,膀胱气化不利,发为气淋。从虚证而言,脾肾亏虚久淋不愈,湿热耗伤正气,或劳累过度,房室不节,或年老、久病、体弱,皆可致脾肾亏虚。脾虚而中气不足,气虚下陷,则发为气淋；若肾虚而下元不固,肾失固摄,不能制约脂液,脂液下注,随尿而出,则发为膏淋；若肾虚而阴虚火旺,火热灼伤脉络,血随尿出,则发为血淋；病久伤正,遇劳即发者,则为劳淋。淋证的病位在肾与膀胱,且与肝脾有关,其病机主要是肾虚,膀胱湿热,气化失司。肾与膀胱相表里,肾气的盛衰直接影响到膀胱的气化与开合。淋证日久不愈,热伤阴,湿伤阳,易致肾虚；
5、肾虚日久,湿热秽浊邪毒容易侵入膀胱,引起淋证的反复发作。因此,肾虚与膀胱湿热在淋证的发生、发展及病机转化中具有重要的意义。淋证有虚有实,初病多实,久病多虚,初病体弱及久病患者,亦可虚实并见。实证多在膀胱和肝,虚证多在肾和脾。淋证以小便频急,滴沥不尽,尿道涩痛,小腹拘急,痛引腰腹为基本特征。其起病或急或缓,其病程或长或短,长者久淋不已,时作时止,遇劳即发。小便频急者每日小便可达数十次,而每次尿量较少,或伴有发热,小便热赤；或小便排出砂石,排尿时尿流中断,腰腹绞痛难忍；或尿中带血,或夹有血块；或小便浑浊如米泔,或滑腻如脂膏,种种不一。病久或反
6、复发作后,常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。3“清上源、行气化、利水道以通淋”学术思想的提出临床上一般将淋证分为热淋、血淋、气淋、石淋、膏淋、劳淋等6型论治。历代医家多认为本病病位在膀胱与肾,病机为湿热蕴结下焦,膀胱气化不利。正如《诸病源候论》所说：“诸淋者,由肾虚膀胱热故也。”验之临床,确以热淋为多见。对于热淋,现代医家多用清热利湿通淋之法,常用八正散、五淋散、导赤散等方化裁治疗。王老师认为,热淋与肺密切相关。肺为水之上源,外邪袭肺,肺气失宣,影响津液分布,上源不清,水道不利,气化不行,水湿停滞,郁而化热,酿成湿热,下注膀胱,发为热淋
7、。故治疗上倡清上达下法,创立清利通淋汤,清上源、行气化、利水道以通淋。清利通淋汤由金银花、连翘、竹叶、黄芩、白茅根、车前草、马齿苋、红藤、黄连、甘草、赤芍、川芎等组成,现已成为本院治疗急性泌尿系感染的首选方剂之一,对于急慢性肾炎、泌尿系结石等见有尿路刺激征者,也可明显改善临床症状。加减用药：若见尿色紫红或尿检有红细胞者,酌加小蓟、蒲黄、仙鹤草以凉血止血；小便浑浊者,加萆薢、石菖蒲以分清泌浊；发热者,酌加蒲公英、栀子、红藤、虎杖以清热凉血解毒；日久气滞血瘀者,加红花、赤勺以活血化瘀；病情时作时止,遇劳即发者,加杜仲、牛膝以益肾固涩；小腹坠胀
8、、小便点滴而出者,配合补中益气汤以益气升陷。4典型病例患者,女,70岁,2006年3月7日初诊。患者1周前因着凉后出现尿频急,在外院诊为“糖尿病肾病并泌尿系感染”,予抗炎、对症治疗,效果不显,
