咳嗽的诊断与治疗

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1、咳嗽的诊断与治疗江油市九〇三医院呼吸内科电话：15881618410范远华一、咳嗽的病理生理基础概念咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。咳痰：是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排出体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。咳嗽呼吸道内分泌物排出发生机制呼吸道内分泌物或异物刺激呼吸道粘膜延髓咳嗽中枢迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维喉下神经、膈神经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽的保护性作用反射性保护作用清除痰液和异物保持气道清洁而通畅阻止气道感染扩散病理性咳嗽发病机制咳嗽感

2、受器受到过强的机械、物理或化学刺激咳嗽感受器敏感性增加传道神经兴奋性增高咳嗽中枢反应性增强大脑皮层的控制性失衡（？）部位病因中枢神经系统精神性（心因性）Gillesdelatourette综合征咳嗽感受器外源性刺激吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性内源性刺激鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤气道和肺哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管炎*药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他*咳嗽最常见病因咳嗽病因的解剖学分类病因●呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿

3、瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。●胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽病因●中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽●心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：300mmHg以上的胸内压，高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流速率；收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）；能量可达1-25焦耳。以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%

4、57%45%45%43%45%42%55%39%咳嗽与不适二、咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥8周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急性＜3周、亚急性3~8周、慢性＞8周。成人急性咳嗽的病因常见原因少见原因普通感冒肺炎急性气管-支气管炎充血性心力衰竭急性细菌性鼻窦炎误吸综合症百日咳肺栓塞COPD恶化哮喘急性发作变应性鼻炎环境刺激性鼻炎慢性咳嗽(顽咳)的定义咳嗽症状持续8周以上咳嗽是现有的唯一症状无咯血，少痰或无痰胸部放射影象学无异常无反复呼吸道感染疾病史。慢性咳嗽美国(2011年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％

5、平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师平均每个病人做过8.5次检查成人慢性咳嗽的病因支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应33%上气道咳嗽综合征---后鼻道分泌物下滴综合症（PNDS）28%嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)10%~20%慢性支气管炎及COPD12%胃食管返流性疾病有症状（GERD）10%无症状性（GERD）25%支气管扩张支气管肺癌(EBTB)弥漫性间质性肺病免疫性或血管炎性疾病药物诱导性咳嗽PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽94－95%单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%慢性咳嗽最常见的病因1981年Irwin慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10

6、%广州呼研所钟南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER慢性咳嗽常见病因分类(胸片正常和未服ACEI药者）202534Mor?212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期PNDs慢性咳嗽的病理机制气道炎症的作用GER致敏咳嗽感受器As/CVA气道粘膜炎症EB咳嗽诱发刺激轴索反射三、咳嗽的诊断与治疗Irwin1977：通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法（解剖学定位）系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在

7、性原因（病因学治疗）咳嗽的诊断咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定70%~95%的咳嗽病因病因诊断及针对病因治疗有效率达到84%～98%诊断程序由几个部分组成①详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，考虑引起慢性咳嗽的常见原因；②胸部X线检查，为进一步检查提供线索；③如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察4周；④