[临床医学]急腹症鉴别诊断

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1、中南大学湘雅医院汤恢焕教授急腹症鉴别诊断急腹症是常见外科病，由于起病急、变化快、病情有时很复杂。早期确诊则能得到及时治疗，若延误可导致误诊、误治，甚至危及病人生命。急腹症可牵涉到内、外、妇、儿各科的许多疾病，他们之间虽有区别，但有许多相似之处，鉴别不易，故必须做“过细”的调查研究，掌握较多的临床资料进行综合分析、比较才能得出正确的诊断。定义急腹症有两个含义：起病急腹痛明显需手术治疗的急腹症称外科急腹症。然而，随着现代医学进步和我国中西结合的发展，可有例外。急腹症的每种疾病都有其一定的病理变化、临床症状、体征和实验室检查等方面

2、的特点，都是临床诊断的依据。急腹症的早期，某些症状或体征尚未完全显露，而且某些急腹症早期的症状有相似之处，因此，诊断比较困难。诊断时应注意：1、先考虑常见疾病，亦应注意其他少见病。2、详细了解病史，尤对诊断和鉴别诊断有关的病史，避免主观性。3、准确的体查，急腹症随病情发展，体征逐渐明显，应反复检查、密切观察。4、综合资料，全面分析。病史详细的病史对急腹症的诊断极为重要，必须力求全面、真实。1、发病前情况(诱因)包括病前诱因、起病缓急、症状主次、先后及演变过程。炎症时症状由轻→重。脏器破裂、扭转、梗阻时症状由重→轻。外伤后腹痛

3、，提示内脏破裂、出血、穿孔。饱餐后腹痛，提示可能有胃、胆道、胰腺病变。运动后腹痛，可能有器官扭转。先发烧后腹痛，提示内科系统病变。2、腹痛(1)腹痛的病理急性腹痛是急腹症的主要表现，其病理变化多种多样，病情发展快，同一疾病可以表现为不同的腹痛，不同的疾病可表现为类似的腹痛。引起腹痛的传入神经包括：内脏反射和张力冲动→副交感神经内脏疼痛的感觉反应→交感神经腹壁的疼痛反应、腹膜壁层的躯体神经(2)腹症的分型A、内脏痛：指内脏炎症、充血、空腔脏器扩张或实质脏器牵拉，膨胀引起的疼痛，疼痛定位不明显(胚胎学腹腔内脏来自胚胎的原肠，胃十

4、二指肠来自前肠，十二指肠又衍生肝，胰，疼痛表现在上腹部，小肠来自中肠，腹痛表现在脐周，大肠来自后肠，疼痛表现在下腹部)。腹痛虽有节段性区别，但疼痛往往表现在腹部中线，无局限体征，不受体位变化影响。内脏痛常伴恶心、呕吐、出汗、脉缓、血压下降等迷走神经兴奋症状。B、牵涉痛：即放射痛，内脏痛达一定程度后出现相应的表浅部位或较远部位的疼痛，横膈部位受刺激时，可牵涉到肩部和肩背部痛，输尿管结石放射至会阴或大腿内侧疼痛。C、壁层腹膜痛。脊髓神经分布于腹膜壁层及肠系膜根部，神经末梢位于腹膜外蜂窝组织间，内脏疾病刺激或累及腹膜产生痛觉，对牵

5、引、肿胀、酸碱、炎症刺激特别敏感，由于壁层腹膜充分受躯干神经支配其感觉敏锐，定位明确，疼痛剧烈：可随体位变动，咳嗽而疼痛加重，病人常处于被动体位，并有腹部肌肉紧张，压痛，皮肤过敏。(3)腹痛性质腹痛是急腹症共同的基本症状，各种疾病的腹痛性质和特点常各不相同：持续性疼痛(钝痛或隐痛)→腹腔脏器炎症或腹腔出血。绞痛、阵发性发作、空腔器梗阻，痉挛所致。刀绞样痛→消化液(胃酸)进入腹腔。钻顶样疼痛→蛔虫进入胆道或使0ddi括约肌痉挛。(4)腹痛程度指腹痛轻、重程度不同，常与病变性质一致，梗阻、炎症、缺血严重时腹痛剧烈，酸碱液体对腹膜

6、刺激性强腹痛非常剧烈，常合并休克。但有时虽疼痛剧烈病变并不严重，如胆道蛔虫症。老年人因反应差、病变虽严重，有时疼痛常较轻。(5)腹痛部位：腹痛部位对于疾病定位有极为重要的意义。如病变性质已基本肯定，再结合部位一般不难确定病变器官。3、胃肠道症状：外科急腹症除腹痛外常伴有不同程度的胃肠道症状，如恶心、呕吐及大便的改变，这些排泄物的性质，出现的迟、早和数量对鉴别诊断常有帮助。(1)恶心、呕吐，因腹内脏器炎症，机械或麻痹性梗阻引起。呕吐早而频繁，多为胃内容物→高位梗阻。呕吐发生晚，有粪样内容物、低位梗阻，结肠梗阻呕吐晚或不呕吐。(

7、2)肠功能改变：便秘→肠麻痹或机械性肠梗阻。腹痛→肠道炎症。血便→肠套造、肠绞窄、肠系膜血管梗塞、溃疡性结肠炎。4、其它情况：包括继往史、手术、外伤、炎症史、月经史、小便改变、饮食改变及呼吸系统改变等。(1)以往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛应考虑胃十二指肠溃疡穿孔。(2)手术外伤，炎症史(腹部)应考虑肠粘连肠梗阻。(3)停经后阴道流血者应考虑宫外孕；卵巢滤泡破裂多在两次月经中期即第一次月经后12-14日内；黄体破裂在月经中期后即下次月经囊前14日内。(4)尿频、尿急、血尿、排尿困难应考虑泌尿系统结石。(5)有食不洁食物者应

8、考虑痢疾或胃肠炎。(6)发烧、咳嗽、吐痰并腹痛应考虑呼吸道疾病。(7)心脏及血压情况。体查包括一般情况、腹部检查及辅助检查。1、一般情况：T、P、BP、R病人的神志、姿态、表情、面色及体表有无血迹、伤痕及皮肤巩膜、色泽等。(1)面色苍白、表情淡漠、P细弱、BP下降，四肢湿冷，腹部有伤痕应考