2015年病历质量检查情况通报

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1、2016年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。具体情况如下:内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名内三科科抽查3份病

2、历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分；2、各科病历质量相对较好的人员：3、病历质量较差的：三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。2、病程记录中，出现新症状和

3、体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的

4、记录；观察项目记录不够细致。5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。四、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对

5、质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。2016年二月病历质量考核评估情况通报 一、病历抽查方法及评分标准说明 本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽2016年1月份归档病历各1份。 具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.  二、检查结果 1、共抽查2月份归档病历份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历40份，平均分95.90分，外科系统归档病历10份，平均分92.10分。具体情况如下: 内科系统：第一名

6、内二科抽查10份病历，平均得分96.00分；第二名内一科抽查10份病历，平均得分94.30分；第三名内三科抽查10份病历，平均得分93.80分，第四名理疗科抽查10份病历，平均得分91.6分 外科系统：抽查10份病历，平均得分92.10分；三、存在问题 1、部分甲级病历和乙级病历中对主诉、病史等的描述不够全面，逻辑混乱，思路不清 2、体格检查记录如流水帐，有的无诊断依据、无鉴别诊断。 3、病程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程中疾病的转归情况。个别医院三级查房、会诊制度落实较差，记录不规

7、范，分析及指导性意见不明确。 4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论，有的即使组织讨论，也是敷衍了事，讨论的不充分、不认真，没有真正起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。 5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、书写潦草、粘贴不规范等问题。有的中医病历缺乏中医特色。 6、护理记录不规范、简单，专科情况有异常，无相应护理措施。 7、临时医嘱无签名，体温单有涂改、连线不清等。 三、整改措施 1、切实提高思想认识，重视病历质量。 2、各科要组织医生认真学习并切

8、实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。 4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。 5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。二0一一年三月份住院病历质量抽查情况通报一、抽查方法及评审标准 对二月份归档病历50份及三月份运行病历20份进行质量检查 ，具体评分标准