门诊药房调剂差错原因分析及防范措施

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1、门诊药房调剂差错原因分析及防范措施张琳陈蓉(上海市杨浦区中心医院200090)【摘要】目的分析门诊药房发牛调剂差错的原因并提出防范措施。方法对门诊药房发牛的调剂差错类型进行分析，从人员、方法、机器和包装方面分析发生差错的原因，并针对原因提出防范对策。结果药品调剂差错是人的主、客观因素综合的结果。结论只有加强人与人之间的沟通、增加部门同事之间的向心力、创造更有朝气的工作环境、增加职工对于工作之安全感，才能提高药品调剂的质量。【关键词】门诊药房调剂差错【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)01-0374-02调剂差错是指药学专业技术人员在

2、调剂处方过程中违反医疗卫牛管理法律、行政法规、部门规章或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的行为。木文就门诊药房调剂中常见的差错和原因进行初步分析并提出防范对策，以供参考。1差错类型1.1药品数量与医师处方数量不符存在多发和少发两种情况，在笔者统计的时间段内药品数量发错是最多最常见的。1.2药品名称与医师处方不符曾经有一张处方患者是60岁的女病人,消化科医牛开出泮托拉哇钠片和枸椽酸莫沙比利分散片，药师调配成枸椽酸他莫昔芬片和泮托拉哇钠片。枸椽酸莫沙比利分散片是消化道促动力剂，枸掾酸他莫昔芬片是治疗女性乳腺癌，两者一旦发错后果不堪设想。1.3发出药品与

3、处方上的药品不相干一种情况是药架上位置相邻的两个药品拿错；另一种情况是相似药名混淆，如单硝酸异山梨酯缓释片欣康发成比索洛尔片康欣；还有一种情况是同一药理作用大类内药品包装大小相似容易出错，如盐酸特拉卩坐嗪片马沙尼发成苯澳马隆片尔同舒。1.4药品规格与医师处方不符最常见的是大输液规格发错，氯化钠输液错发成葡萄糖输液，或是氯化钠500ml错发成250mL沙美特罗替卡松粉吸入剂小剂量50ug/100ug发成大剂量50ug/250ugo1.5药品产地与医师处方不符如来氟米特片（爱若华）发成（妥抒），胰激肽原酶肠溶片（多美乐）发成（怡开），至灵胶囊长兴制药发成人同利群药业的。1.6药品

4、剂型与医师处方不符如双氯芬酸钠缓释片发成双氯芬酸钠乳膏，抗生素口服胶囊发成分散片，血府逐瘀胶囊发成血府逐瘀口服液。1.7药品同一厂家外包装相似现在每一个厂家的所有药品外包装都是同一设计，这样对于药房调剂来说非常容易出差错，如辉瑞公司的苯磺酸氨氯地平片络活喜发成阿托伐他汀钙片立普妥；信谊药厂的法莫替丁片错发成茶碱缓释片。1.8调剂超过药品有效期的药品或发出在有效期限内用不完的药品发岀超过有效期的药品肯定是因为工作疏忽加药未遵循先进先岀原则，造成药品流出。还有一种发生过的情况是本院做的依沙丫定溶液用于伤口消毒，在还有一个月的有效期限内病人用不完，造成过期浪费。2发生差错的原因2.

5、1人员的原因2.1.1药师自身索质对于年轻药师来说，业务水平不够对新药不了解容易拿错药。对本职工作不重视，精神状态不佳思想不集中，药架或药方上下看错都易拿错药。2.1.2外界因素配方吋有病人在窗口催促，或有外勤人员干扰，又或是配方时接电话等都会使药师产生急嘈、从速心理，从而易造成调剂差错。2.1.3加错药有病人退冋的药品放错药架，或是进药吋包装相似的药品加错位置，这些都会造成调剂差错。2.2机器的原因2.2.1打印机的色带使用过久或针头损坏，从而药名或数量看不清楚。2.2.2电脑网络拥堵或电脑配置低，造成处方打印慢或一下打印出好多处方，配方人员急于调配而出错。2.3方法的问题

6、年轻药师对于流程不熟悉，为求速度造成质量下降；药柜编号不熟悉，零散药品位置不规范，这些都易引起调配差错。2.4包装的问题按照习惯性思维一大盒药品大多内装10小盒此药，但忽然一种药品中包装是六盒的话，就容易岀错。相似包装药品位置太近，药品化学名相似都易使人混淆。3对策措施3.1创建学习型班组固定吋间和周期进行班组学习，内容有：岗位职责、门急诊制度、规范服务等岗位培训、药名讲座、工作点评等。及吋了解新药的适应症和作用机理，不断扩大和更新知识面。3.2定期对调剂差错作总结每一位药师都要对这一段吋间内自己所发生的调剂差错进行归纳和总结,并在部门进行讨论。仔细分析造成差错的原因，大家一

7、起交流可以避免再范同样的差错。3.3严格遵守“四查十对”制度调配从接收处方开始就要集中精力认真仔细，遵循“四查十对”原则，这样才能最大限度的避免出差错。3.4药品摆放定位合理对药品存放位置精心设计，每组发药窗口按药品使用频率，摆放由近及远，合理布局，尽量避免多走冤枉路。使调剂时间大为缩短，减轻了药师的劳动强度。3.5加强药品效期管理按工作区域分块包干，专人负责定期检查药品有效期，专门标识提醒半年内效期的药品。加药时严格遵循先进先出原则。3.6制定奖惩制度发药差错要与奖金挂钩，这样才能调动主观能动性,积极