受试者知情同意书（仅供参考）

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1、s受试者知情同意书（仅供参考）试验项目名称：研究单位：山东大学齐鲁医院电话：试验主持人：职称：协同主持人：职称：紧急联系人：紧急联系电话：自愿受试者姓名：病历号：性别：年龄：通讯地址：电话：(一)试验目的：我们敬邀您参加一项中国有位病人参加的医学研究计划。本计划是根据前期研究基础上，深入探讨。研究的实施将有助于进一步揭示，为提供新的。我们期待您的加入，能让我们进一步探索的发病机制。(二)试验方法：包括(1)受试者标准及数目，(2)试验设计及进行步骤，(3)试验期限及进度，(4)追踪或复健计划，(5)评估及统计方法。（1）受试者标准及数目l受试者必须符合以下所有条件方能参加本试验1）2

2、）3）4）5）所有受试者或其监护人必须在进入试验前签署受试者同意书l若有下列任何情况者，不能参加本试验：1）2）s（2）试验设计及进行步骤如果您同意参加本研究，试验主持医师会先帮您做评估，以确认您是否合乎试验纳入条件，并请您告知医师目前您正在服用的所有药物。第二次及第三次访视安排在第一次访视后的4个星期及8个星期后或由医师安排您回医院看诊的时间。在这两次访视时，您的医师将对您的病情进行评估，请您务必要参加这两次回诊。在整个试验期间，我们会针对您所有并用的药物，以及所有在服药后发生的不良反应进行纪录，以研究此药物的安全性。（3）试验期限及进度本试验将于2014年1月至20年月间进行，预

3、估将有位病人参与。（4）跟踪计划本计划将利用问卷方式来跟踪您在试验的治疗效果及不良反应。（5）评估及统计方法基本人口学资料将以描述性统计量来呈献。(三)参与试验费用说明：您参与本试验将不需额外支付任何费用。(四)参与试验可能获得之效益：医护人员在试验期间会提供您最完善的医疗照顾。(五)可能产生之副作用及危险：研究不影响受试者的正常治疗方案，无任何副作用及危险。处理方法：一旦您有任何紧急状况或其它不寻常的身体状况发生，请立即与您的主治医师或护理工作人员联系。(六)目前其它可能之疗法及其说明：无(七)您的权利和责任：参加本临床试验您的个人权益将受以下条件保护：s若执行系依照所订试验计划书

4、引起之伤害时，试验委托者将依法负损害赔偿责任。1.本临床试验计划之执行机构（本试验计划之药物已在我国上市使用）将维护您在试验过程当中应得之权益。2.您的隐私保护(1)研究医师及人员会保密您的医疗纪录，所收集到的数据、检查结果及医师诊断都会被保密，且会有一编码来保护您的姓名不被公开。除了有关机构依法调查外，我们会维护您的隐私。(2)试验所得数据可因学术性需要而发表，但对您之隐私(如姓名、病历号码...等)将不会公布，予绝对保密。3.若您在试验期间受到任何伤害或对您的权益产生疑问，请与联系，其联系电话为。(八)您无须提出任何理由，有拒绝参加试验之权利，可随时撤回同意退出实验，而此决定并不

5、会引起任何不愉快或影响日后医师对您的医疗照护。试验主持人签名：日期：(九)本人已详阅上列各项资料，有关本临床试验计划之疑问也经试验主持人详细予以解释，了解整个实验的状况，并经过充份的考虑后，本人同意接受为此次临床试验之自愿受试验者。自愿受试验者签名(或法定代理人)：日期：身份证号码:电话:见证人:与受试者关系:身份证号码:电话: