特种劳动防护用品安全标志申请书- 附

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1、附件3档案编号特种劳动防护用品安全标志申请书申请单位（公章）法定代表人（签字）填写日期年月日国家安全生产监督管理总局　监制填表说明1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。3.基本情况表(表一)：a.注册地址应于营业执照住所一致。b.生产场所地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。c.产品名称参照表三的产品名称填写。d.企业性质：是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。4.申请单位简介

2、（表二）：填写单位概况、生产规模、产值产量、生产方式等。5.产品类别(表三)，用符号“■”标注。6.企业基本状况表（表四）：所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。7.主要生产设备表（表五）、主要工艺装备表（表六）、主要检测设备、仪器及器具表（表七），参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表》（见安标中心网站）填写。8.特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：地址:北京市朝阳区惠新西街17号邮政编码:100029联系电话:(010)64890127、64973361传真:（010）64986090网址:www.chinasaf

3、ety.gov.cn(国家安全生产监督管理总局)www.chinasafety.ac.cn/la(特种劳动防护用品安全标志管理中心)E-mail:la@chinasafety.ac.cn一、基本情况表申请单位名称申请单位英文名称法定代表人（负责人）职务注册资金（万元）注册商标企业性质电子邮件地址联系人固定电话移动电话传真电话注册地址生产地址通讯地址邮政编码序号产品名称序号产品名称172839410511612申请单位不是独立企业法人的需填写下列法人单位相关各项栏目法人单位名称法人单位签署意见年月日(盖章)法人营业执照注册号联系电话法定代表人姓名企业类型注册资金二、申请单位简介

4、三、产品类别表3第1页共23页序号产品名称产品类别1安全帽塑料基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□玻璃钢基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性

5、能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□橡胶基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□金属基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+

6、阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□植物编织基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能耐低温□续表3第2页共23页序号产品名称产品类别2自吸过滤式防颗粒物呼吸器随弃式面罩有呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□无呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□可更换式半面罩有呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□无呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□可更换式全面罩有呼气阀KN95□、

7、KN100□、KP95□、KP100□无呼气阀KN95□、KN100□、KP95□、KP100□3自吸过滤式防毒面具面罩半面罩□全面罩□4自吸过滤式防毒面具过滤件企业应根据产品的实际情况，填写以下内容：滤毒盒单盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别*续表3第3页共23页序号产品名称产品类别自吸过滤式防毒面具过滤件滤毒盒双盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别*滤毒罐过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别**备注：1．过滤件类型：普通过滤件（P）、多功能过滤件（D）、综合过滤件（Z）