特种劳动防护用品安全标志申请书

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1、附件3档案编号特种劳动防护用品安全标志申请书申请单位（盖章）填写日期年月日国家安全生产监督管理总局　监制填表说明1.申请书应用A4纸打印,并装订成册。字迹要工整,内容须完整准确。2.申请单位应如实填报相关内容,填写申请单位名称应与申请单位公章一致。3.申请书首页的档案编号由管理中心填写。4.基本情况表(一),如申请单位持《营业执照》申请的，需填写其上级法人单位情况栏。5.申请单位简介（二），填写单位概况、生产规模、产值产量、生产方式等。6.企业基本状况表（三），所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。7.特种劳动防护

2、用品安全标志管理中心联系方式：地址:北京市朝阳区惠新西街17号邮政编码:100029联系电话:(010)64973361、64941337、64941276传真:（010）64986090、64946128网址:www.chinasafety.gov.cn(国家安全生产监督管理总局)www.chinasafety.ac.cn(中国安全生产科学研究院)E-mail:la@chinasafety.ac.cn一、基本情况表申请单位名称法定代表人职务联系人联系电话营业执照注册号营业执照注册日期注册资金（万元）注册商标经济性质邮政编

3、码电子邮件地址注册地址生产地址产品名称型号规格标准编号法人单位名称法人单位签署意见年月日(盖章)法人营业执照注册号联系电话法定代表人姓名经济性质注册资金二、申请单位简介三、企业基本状况表企业名称企业开工年份企业人员统计数职工总数管理人员技术人员其中：检验人员工人备注高级工程师工程师助理工程师技术员占地面积M2建筑面积M2生产面积M2设备数（台）生产设备总台数设备完好率（%）通用设备专用设备年份年年年近三年总产值（万元）四、产品近三年销售情况表年份产品名称型号规格内销数量（件）出口数量（件）出厂价国内销价（人民币：元）国外销

4、价（美元）五、主要生产设备表序号设备名称型号规格数量（台）生产厂家进厂日期完好状况备注六、主要工艺装备表序号工艺装备名称数量（件、套）用途完成日期技术状况备注注：工艺装备是指制造产品所用的刀具、夹具、量具、模具等工具的总称。适用于制造特定的产品，有利于提高劳动生产率和产品的安全防护性能。七、主要检测设备、仪器及器具表序号名称型号规格数量（台、套）生产厂精度等级完好状况备注八、出厂自验合格率和批次检验合格率汇总表产品名称：型号：标准代号：出厂自验批次检验备注自检日期自检组或批合格组批不合格组批组批合格率（%）不合格项目月份批

5、次合格批次不合格批次批次合格率（%）特种劳动防护用品安全标志管理中心综合审查结论（印）年月日核发的特种劳动防护用品安全标志证书编号备注特种劳动防护用品安全标志申办工作流程NNNN产品检测书面通知审核终止YY审核发证部现场评审部技术审查部综合管理部YY书面通知整改或审核终止企业完善材料公告发证综合审查抽样送检现场评审技术审查材料初审登记建档企业申报申请材料（一）《特种劳动防护用品安全标志申请书》一式两份,并附电子版一份（可用光盘、软盘或电子邮件）；（二）营业执照复印件一式两份(申请单位持《营业执照》申请的，须同时提交法人单位

6、营业执照复印件);（三）产品生产所执行的国家标准、行业标准名称及编号，工艺流程、检验规程、操作规程、重要原材料明细表等；（四）零部件、标准件、外协件和外购件汇总表；（五）企业管理制度文件；（六）产品使用说明书、出厂合格证;（七）产品商标注册证复印件（若无注册商标，此项可缺）；（八）产品照片；（九）产品设计图。技术文件基本要求(一)产品设计图（复制件）应符合国家标准或有关规定。(二)产品主要零（元）部件应注明外购（外协）件名称、规格型号、生产单位。(三)产品使用说明书应按照GB9969.1《工业产品使用说明书总则》的要求进行

7、编写，并着重明确产品的适用环境、主要技术参数、安全使用须知、维修须知、主要部件的选配须知、警示性语句等内容。(四)产品工艺流程图应能明确反映生产的工艺过程和主要特点。(五)产品型号的编制，应符合现行国家标准、行业标准的有关规定。