西南医院医用物资供应商报名表.doc

《西南医院医用物资供应商报名表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、西南医院医用物资供应商报名表公司名称销售代表姓名及联系方式投标项目名称投标项目编号投标产品品牌（生产厂家）投标产品的具体名称（产品说明附后）公司填报人：填报时间：年月日医院采购中心接收人：收件时间：年月日西南医院医用物资投标供应商资质审核表公司名称：项目编号：项目名称：产品名称：生产厂家/品牌：审核项目审核意见备注1.投标函2.投标公司营业执照（组织机构代码证、税务登记证）3.投标公司注册资本4.投标公司银行资信证明5.投标公司法人身份证复印件6.投标公司法人给销售代表的授权书及其身份证复印件7.投标公司

2、给销售代表缴纳的社保证明8.投标公司《医疗器械经营企业许可证》（需具备投标产品经营资格）9.生产企业对投标公司销售授权书（区域以上授权,进口产品需提供原产厂家对国内总代授权书复印件及翻译件）10.投标产品《医疗器械产品注册证》11.生产企业营业执照（组织机构代码证、税务登记证，进口产品需提供国内总代理营业执照）12.生产企业《医疗器械生产许可证》（需具备投标产品生产资格，进口产品提供国内总代理相关经营许可证）13.国家强制性要求的其他资格证书14.其他保密承诺书廉政承诺书综合评定□合格□不合格资质办审核人

3、员：年月日备注：1.审核意见以“√”表示“合格”、“/”表示不必审核，“×”表示不合格，有一项不合格，综合评定为不合格；2.报名供应商持报名表、资质审核表和相关的资质材料到采购中心进行资质审查，该项目报名截止后,由采购中心将资质审核合格的报名供应商汇总后交审计办,待审计办出具经营与关联情况合格意见后，由采购中心通知供应商领取招标/谈判文件，并将资质审核表转交报名供应商放入投标/谈判文件，其中原件放正本，复印件放副本。项目编号：陆军军医大学第一附属医院医疗设备采购采购文件项目名称：设备名称：陆军军医大学第一

4、附属医院招标机构:物资采购中心第一章投标文件格式目录附件1——投标函（格式）附件2——投标一览表（格式）附件3——设备配置清单一览表（格式）附件4——设备分项报价表（格式）附件5——选配件及零配件耗品投标报价表（格式）附件6——技术规格偏离表（格式）附件7——商务条款偏离表（格式）附件8——设备的技术服务和售后服务的内容及措施附件9——资格证明文件包括：9-1投标函（格式）9-2法定代表人或单位负责人授权书（格式）9-3制造厂家的资格声明（格式）9-4经销商（作为代理）的资格声明（格式）(四)法人代表授权

5、书9-5制造厂家的授权书9-6所投设备允许销售的证明文件（复印件加盖公章）9-7银行出具的资信证明，或会计师事务所出具的上一年度财务审计报告，或新设企业当年验资报告的复印件（加盖提供报告单位的公章）9-8销售业绩（格式）9-9其他资格证明文件（如质量体系认证证书、荣誉证书等）9-10保密承诺书9-11廉政承诺书（格式）第一章投标文件格式附件1　　　　投标函（格式）致：中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院在认真审阅了招标文件后，我方决定按照相关规定，自愿参加此次设备招标活动，我方保证所提供的全部资质证明文

6、件的真实性、合法性。如果我方中选，我方将按照采购方的要求按时提供中选产品，并保证产品货源的合法性、可靠性及质量，确保采购合同的履行。我方承诺，在此次设备招标活动中无任何违规违法行为。在正式采购合同签订之前，本投标函将构成约束双方的协议，如我方有违背之处，将承担相应责任及损失。投标供应商（盖章）：法定代表人（签字）：出具日期：年月日附件2　　　　投标一览表项目编号：设备名称：序号设备名称型号生产厂家投标单价（单位：元）数量投标总价（单位：元）交货期（天）备注投标人名称（盖章）：投标人授权代表(签字):注:1

7、.此表中，每包的投标总价应和附件4中的总价相一致。2.同品牌、同型号、同配置的设备不能高于我院以前中标价格，凡高出者，经核实后不予签订合同。附件3　　设备配置清单一览表项目编号：设备名称：序号配置名称规格型号原产地和制造商名称数量描述其它投标人授权代表签字___________________投标人(盖章):注:1.如果不提供详细分项报价将视为没有实质性响应招标文件。附件4设备分项报价表项目编号：设备名称：序号配置名称规格型号原产地和制造商名称数量报价（单位：元）成交价（单位：元）其它总价投标人授权代表签

8、字:_______________________投标人(盖章):注:1.按照附件3中设备配置清单逐一进行报价。2.若该设备涉及运保、安装、调试、检测、培训等费用，需填写报价。附件5选配件、零配件耗品及配套试剂投标报价表项目编号：设备名称：注册证名称通用名品牌产品注册证号规格型号（按注册证规格填写）计价单位价格（元/单位）产地生产企业投标人授权代表签字:_______________________投标人(盖章):注:1.选配