红色字体为注意事项蓝色字体为填写参考事项

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1、红色字体为注意事项蓝色字体为填写参考事项A.5-1《食品经营许可证》注销申请书　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　《食品经营许可证》注销申请书经营者名称（盖章或签字）：海口龙华xxx餐饮店/商行/超市/***申请日期：20xx年xx月xx日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、

2、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1.《食品经营许可证》注销申请书；2.《食品经营许可证》正本、副本；3.与注销食品经营许可证有关的其他材料。《食品经营许可证》注销申请表经营者名称海口龙华xxx餐饮店/商行/超市/***许可证编号JY1460106*******申请人***联系电话13*******注销许可原因经营不善，特此注销。保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不

3、实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：　20**年**月**日20年月日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向龙华区食品药品监督管理局办理（名称）的《食品经营许可证》注销相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自　20年月日至20　年月日委托代理人签字：　　委托代理人联

4、系方式：固定电话　　移动电话　　*********委托人签字或加盖公章：20**年**月**日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。A.5-2《食品经营许可证》注销申请书《食品经营许可证》注销审核意见表经营者名称许可证编号法定代表人（负责人）注销许可原因受理意见受理人员签字：20年月日核准意见审核人员签字：20年月日审批人员签字：20年月日备　注