儿童腹泻病的诊断治疗原则

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1、儿童腹泻病的诊断治疗原则首医大附属北京中医医院儿科郑军写在课前的话腹泻病是我国的常见病之一，同时也是5岁以下儿童的主要死亡原因之一。虽然世界卫生组织1991年推出第1版的《腹泻病诊断治疗指南》。这些规划和指南的实施，尤其是口服补液盐的应用，对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果。但是在腹泻的治疗中，尚存在不合理应用抗生素和过多使用静脉补液等问题。因此本课讲课的儿童腹泻病诊断、规范化治疗对提高临床诊疗水平有重要意义。一、概述腹泻是指大便中水分及大便次数异常增加，通常24小时之内3次以上。大便的性状比次数更重要。腹泻病为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一

2、组疾病，是儿童患病和死亡的主要原因，也是儿童营养不良的重要原因。据世界卫生组织统计，除中国外，全世界每年有10亿人患腹泻，其中5亿发生在发展中国家。我国卫生部疾病控制司的调查结果显示，我国每年有8．36亿人次患腹泻，其中5岁以下儿童占3亿人次，腹泻病年发病率约为0．7次／人，5岁以下儿童的年发病率平均为1．9人。世界卫生组织1978年制订全球性腹泻病控制规划，1980年正式实施，1991年推出第1版的《腹泻病诊断治疗指南》。这些规划和指南的实施，尤其是口服补液盐的应用，对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果。但是至今，腹泻病仍是我国的常见病之一，也是5岁以下儿童的主要死亡原因之

3、一。在腹泻的治疗中，尚存在不合理应用抗生素和过多使用静脉补液等问题。多年来口服补液疗法治疗急性腹泻获得了成功。从1978年世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNIEF）将口服补液盐作为治疗急性腹泻脱水的首选疗法后，使5岁以下儿童急性腹泻的死亡人数从450万下降到180万。但是在发展中国家急性腹泻仍然是儿童死亡的主要原因之一。近年来WHO和UNIEF已经公布了新修订的《腹泻临床管理推荐实施指南》，腹泻病治疗研究也取得了两项重要的成果，旨在大幅度降低腹泻儿童死亡数。腹泻病治疗研究取得两项重要的成果，第一项是新的口服补液盐配方（“低渗”ORS）配方，将钠浓度降到75mmoL／

4、L、葡萄糖浓度降低到75mmol／L、总的渗透压降低至245mOsm／L的“低渗”ORS（hypoosmolarityORS）配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液。第二项是补充锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情并预防未来2～3个月内的腹泻复发。WHO和UNICEF在2005年联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南，该指南得到美国国际开发署和全世界许多专家的协助支持。新指南中仍强调口服补液重要性，推荐使用新ORS（“低渗”ORS）配方取代以前的ORS配方，并且强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌。新的口服补盐液的配方和组成如下表：低葡萄糖和氯化钠的口服补液盐改良配方有助

5、于缩短腹泻持续时间，减少大便的量及减少静脉补液。在急性腹泻期间及腹泻后，补锌能够降低疾病的严重程度和持续时间，并可以降低随后2～3个月内腹泻的发病率。研究表明，低渗ORS治疗急性非霍乱腹泻患儿时，治疗效果有所改善，大便量降低了约20%；呕吐发生率降低了约30%；需要不定期的静脉补液治疗降低了33%。急性腹泻时，补锌会影响腹泻过程中的免疫功能、小肠内的结构或功能及上皮的恢复。目前已经发现缺锌在发展中国家儿童中普遍存在，研究证实锌在金属酶、多聚核糖体、细胞和细胞膜功能中有至关重要的作用，锌在细胞生长和免疫系统功能方面起到了核心作用，而在腹泻过程中，肠内锌的丢失加剧了已经存在的锌缺乏

6、。当补充锌的剂量在10～20mg/d，连续10～14天时，能够显著降低腹泻的严重程度及持续时间。因此，儿童腹泻病的诊治原则，强调尽早口服补液盐，应用新的口服补液盐配方，继续喂养，识别脱水征、补锌治疗、提倡母乳喂养。二、诊断1.根据大便性状和次数判断依据家长和看护者对患儿大便性状改变（呈稀水便、糊状便、黏液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。2.根据病程分类急性腹泻病，病程≤2周；迁延性腹泻病病程为2周～2个月；慢性腹泻病病程>2个月。3．对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估，尽可能对中、重度脱水患儿进行血电解质检查和血气分析。临床上可根据患儿丢失体液、精神状

7、态、皮肤弹性、黏膜的状态以及患儿前囟、眼窝的凹陷程度和患儿的肢端温度、尿量、脉搏、血压等来判断脱水的程度进行评估。具体可见下表：4．根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样便腹泻患儿多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便患儿多为侵袭性细菌感染。临床上有条件的应尽量进行大便细菌培养，及病毒寄生虫检测。5.对慢性腹泻（持续2个月以上）还须评估患儿的消化吸收功能、营养状况、生长发育等。三、治疗治疗目的是无脱水的患儿要预防脱水，有脱水患儿要治