疑似预防接种异常反应个案报告

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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划疑似预防接种异常反应个案报告　　疑似预防接种异常反应个案报告卡　　1．编码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□□□□□□□□□□□□□□　　2．姓名*＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　3．性别*1男2女□　　4．出生日期*＿＿＿＿年＿＿月＿＿□□□□/□□/□□　　5．职业＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□□　　6．现住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　7．联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　8．监护

2、人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　10．反应发生日期*＿＿＿＿年＿＿月＿＿日□□□□/□□/□□　　11．发现/就诊日期*＿＿＿＿年＿＿月＿＿日□□□□/□□/□□　　12．就诊单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　13．主要临床经过*＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　发热*123≥4无□局部红肿(直径cm)*1≤3＞4无□局部硬结(直径cm)*1≤3＞4无□目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，

3、保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　14．初步临床诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□□　　15．是否住院*1是2否□　　16．病人转归*1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详□　　17．初步分类*1一般反应2待定□　　18．反应获得方式1被动监测2主动监测□　　19．报告日期*＿＿＿＿年＿＿月＿＿日□□□□/□□/□□　　20．报告单位*＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　21．报告人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　22．联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　

4、　疑似预防接种异常反应AEFI个案报告卡填写说明：　　加*为必填项　　1.编码：网络报告保存后系统自动生成，上报前不填。　　2、3、4：姓名*、性别*、出生日期*为必填项！　　5.职业：为以下之一：幼托儿童、散居儿童、大学生、中学生、小学生、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔民、干部职员、离退人员、家务及待业、孕妇、产妇、其他。　　6.现住址7.联系电话8.监护人　　9.可疑疫苗接种情况*其中每一种疫苗登记项目的填写内容为以下选项之一：　　(1).接种组织形式：常规、

5、强化、应急、不详目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　(2)接种途径:肌内、皮下、皮内、口服、其它。　　接种部位：上臂三角肌、臀部、大腿、其它部位。　　10.反应发生日期*：按实际日期填写11.发现/就诊日期*：　　12.就诊单位：一般为村卫生室或乡镇卫生院　　13.主要临床经过*：请简要填写;　　以下每行均要

6、填写，每行请选填其中一种　　发热*局部红肿(直径cm)*局部硬结(直径cm)*　　14.初步临床诊断：共分为20大类，33种，除第19类外都要填写个案调查表：　　(1)无菌性脓肿、(2)热性惊厥、(3)过敏反应、(4)多发性神经炎、(5)格林巴利综合征、　　(6)臂丛神经炎(7)癫痫、(8)脑病、(9)脑炎和脑膜炎、(10)疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎、(11)卡介苗淋巴结炎、(12)卡介苗骨髓炎、(13)全身散播性卡介苗感染、(14)局部化脓性感染(15)全身化脓性感染、(16)晕厥、(17)癔症、(18)中毒性

7、休克综合征、(19)发热/红肿/硬结、(20)其它　　15是否住院*：按实际情况填写：是或否　　16.病人转归*：1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详　　17.初步分类*：1一般反应2待定　　18.反应获得方式：1被动监测2主动监测目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　19.报告日期*：一般与第11项发现就诊日期为

8、同一天或不超48小时。　　20.报告单位*：一般为**乡镇卫生院　　21.报告人：为填写报告卡人姓名。　　22(转载于:写论文网:疑似预防接种异常反应个案报告).联系电话：为报告单位或报告人电话。　　1　　疑似预防接种异常反应个案报告卡　　1.编码2.姓名*3.性别*4.出生日期*5.职业6.现住址7.联系电话8.监护人　　1男2女　　月日　　□　　□□□□/□□/□□　　□□　　□□