难治性哮喘的诊断与处理

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1、难治性哮喘的诊断与处理写在课前的话本节课介绍了难治性哮喘的定义、缓解期哮喘的治疗方案、难治性哮喘的临床表现类型和导致哮喘难以控制的危险因素，并在此基础上阐述了难治性哮喘的诊断和临床评估要点以及难治性哮喘的处理方法，此外还简要介绍了难治性哮喘新的治疗药物和方法评价。一、难治性哮喘的概述（一）难治性哮喘的概况难治性哮喘(difficult-to-treatasthma，difficult／therapy-resistantasthma，difficultasthma，refractoryasthma)，又称为激素抵抗或激素依赖性哮喘(steroidresistanta

2、sthmaordependentasthma)、脆性哮喘(brittleasthma)或致死性哮喘(nearfatalasthma)等。约占哮喘患者的5%～10%。急诊就医频率和住院频率分别为轻中度哮喘患者的15倍和20倍。（二）难治性哮喘的定义欧洲呼吸病学会（ERS）和美国胸科学会（ATS）分别在1999年和2000年发表了难治性哮喘的共识意见，认为难治性哮喘是在大剂量吸入糖皮质激素(简称激素)，甚至口服激素仍不能获得较好控制的哮喘。ERS还指出，难治性哮喘应该是排除患者用药依从性问题，并去除导致哮喘恶化等因素后，经6个月规范治疗和严密随访仍不能达到较好控制的哮

3、喘。2000年(ATS)难治性哮喘定义：患者治疗依从性好并且导致哮喘加重的因素已得到治疗后，患者仍具有至少1个主要特点，同时具有2个次要特点的哮喘称为难治性哮喘。1.主要特点：达到轻-中度哮喘控制水平。（1）需要持续应用或接近持续应用(1年内超过50%的时间)口服激素治疗；（2）需要应用大剂量吸入激素（ICS）治疗。大剂量ICS的标准为：a.二丙酸倍氯米松(BDP)>1260μg/d；b.布地奈德(BUD)>1200μg/d；c.氟尼缩松(FLU)和曲安奈德(TAA)>2000μg/d；d.丙酸氟替卡松(FP)>880μg/d。2.次要特点（1）除每天需要应用激素

4、治疗外，还需要使用长效的β2受体激动剂（LABA）、茶碱或白三烯调节剂治疗；（2）每天或接近每天需要使用短效β2受体激动剂缓解症状；（3）持续的气流受限，FEV1占预计值百分比<80%；最大呼气流量(PEF)日内变异率>20%；（4）每年急诊就医次数超过1次；（5）每年需要使用>3次口服激素治疗；（6）口服激素或ICS减量≤25%即导致哮喘恶化；（7）过去有过濒死的哮喘发作。2006年版全球哮喘防治创议(GINA)对于难治性哮喘进行了描述，它的定义是难治性哮喘患者通常对激素的作用不敏感，并且经常不能达到与其他哮喘患者相同的控制水平。具体讲，这类患者经GINA推荐的

5、第4级治疗方案，即两种或两种以上的控制药物加缓解药物治疗，仍不能达到哮喘控制。（三）缓解期哮喘的治疗方案1.GINA指南关于缓解期哮喘治疗方案的制定推荐分成五级。从第1级到第5级治疗强度是逐渐加强的。对于所有的哮喘患者来说，都要接受哮喘教育，并受环境因素的控制。另外所有哮喘患者都应该按需使用短效β2受体激动剂，以快速缓解哮喘的症状。1级：按需使用速效β2激动剂。2级：2级治疗方案是在按需使用速效β2激动剂的基础上，选择低剂量吸入激素，或白三烯调节剂，两者取其一。3级：（1）低剂量吸入激素＋长效β2激动剂；（2）中-高剂量吸入激素；（3）低剂量吸入激素＋白三烯调节剂

6、；（4）低剂量吸入激素＋缓释茶碱。上述方案任选其一。其中，低剂量吸入激素+长效β2激动剂目前应用最为广泛。4级：可在3级基础上加大吸入激素的剂量，也可在此基础上加用白三烯调节剂或者缓释茶碱。5级：在4级治疗的基础上加用口服激素或进行抗IgE治疗，但目前国内还没有广泛应用抗IgE治疗。2.每日ICS的等效剂量见表1。表1每日ICS的等效剂量(mg)药物每日低剂量每日中等剂量每日高剂量布地奈德200～400>400～800>800～1600氟替卡松100～250>250～500>500～1000上图为使用ICS治疗前后气道上皮细胞的情况。左图为治疗前，可见上皮细胞排列

7、紊乱，表面纤毛多数脱落，同时伴有上皮下基底层肥厚及炎症细胞浸润等。右图为经过12周吸入激素治疗后，其上皮细胞获得修复，排列整齐，纤毛也排列有序，同时黏膜下的炎症细胞浸润也显著得到了抑制。吸入激素，作为控制哮喘抑制气道炎症的首选治疗的药物，不仅能够使患者症状得到缓解，同时组织病理学上也得到了证实。3.哮喘控制剂（1）ICS；（2）白三烯调节剂；（3）长效β2受体激动剂（LABA）；（4）缓释茶碱；（5）抗IgE；（6）全身用糖皮质激素。（四）难治性哮喘定义的实质GINA没有对第4级治疗需要多长时间才能诊断为难治性哮喘进行说明。ERS和ATS的专家共识，以及GINA对

8、难治性哮喘