山东肥料临时登记申请表

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1、山东省肥料临时登记申请表产品通用名称：企业名称(公章)生产地址联系地址邮政编码联系电话传真法定代表人经办人电子邮件技术负责人学历职称移动电话网址营业执照号有效期发照机关投产日期设计生产能力（与本产品有关）固定资产（与本产品有关）流动资金（与本产品有关）职工总人数（与本产品有关）：人；其中，高级：中级：初级：工人：产品通用名产品商品名执行标准号备案技监局产品形态、外观产品技术指标主要有效成分（%）大量元素总量≥；其中：N≥，P2O5≥，K2O≥有机质总量≥其它成分其他指标水分≤氯离子（cl）粒度pH：有毒、有害成分

2、（mg/kg）砷(As)≤铅(Pb)≤镉(Cd)≤铬(Cr)≤汞(Hg)≤大肠杆菌值蛔虫卵死亡率主要原料序号原料名称比例%原料生产商名称123456789103主要生产设备序号设备名称数量型号功能设备生产单位名称12345678910主要检测仪器序号设备名称数量型号功能设备生产单位名称12345678910产品工艺流程使用说明3申请者提交的登记资料目录：1临时登记申请表2营业执照复印件3标签式样（拟使用的彩版式样）4企业基本情况（另附页）5样品检验报告（登记检验单位出具）6企业质量保证和质量控制条件考核表（或生产

3、许可证）7其它（请注明）诚信声明本人及本企业郑重声明，以上填写的内容以及报送材料全部真实无误，本产品的技术及所使用的商品名称等与其他个人或企业没有知识产权争议，否则愿意承担相关责任。法定代表人签名：单位盖章年月日市土肥站初审推荐意见：年月日（公章）农业厅受理单位综合审查结果和建议：年月日注：企业所填写的内容及提交的有关资料将作为今后监督检查的依据。3