2015中国高血压基层管理指南——全面管理

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1、2015年《中国高血压基层管理指南》(2014年修订版)(以下简称“新指南")中高血压的管理部分主要包括以下几个方面：高血压分级管理、管理级别的确定与调整、高血压患者口我管理、职场人群的血压管理及高血压信息化管理。>高血压分级管理的目的及方法就高血压的分级管理而言，其目的是能够有效地利用现有医疗资源，重点管理血压未达标的患者，以提高患者血压的控制率。进而根据不同的管理级别，对患者进行定期随访和监测。血压管理的基本冃标是血压达标，新指南根据患者血压是否达标将其分为一、二级管理。一级管理的对象是血压达标的患者(<140/90nrniHg),这类患者推荐每3个月随访1次；二级管理的对象是

2、血压未达标的患者(>140/90mmHg),这类患者被建议每2〜4周随访1次。分级管理的重点对象是血压未达标者，针对这类患者，其随访的主要内容是观察血压变化情况、用药情况及不良反应等，以便临床医师能够为患者及时调整治疗方案。在此基础Z上，临床医师同时要关注患者的心率，血脂、血糖等其他危险因素的发牛，靶器官损害及临床疾患等。在非药物治疗方面，推荐一级管理的患者长期坚持管理，二级管理的患者则需要强化生活方式的干预并长期坚持管理。在药物治疗方面,一级管理的患者应维持药物治疗，保持血压达标。二级管理级别的患者首先可在一种药物的小剂量基础上增加剂量至常规治疗日标量；若患者未达标，则在一种药物

3、小剂量基础上，增加另外一种药物，或开始固定复方制剂；如果患者的血压依然没有达标，则在使用两种药物的基础上加量或增加第三种药物。在对患者进行个体干预的情况下，还应根据患者存在的一些危险因素、靶器官损害及伴随临床疾病，眾期或不眾期进行血糖、血脂、肾功能、尿常规及心电图等检查。二、高血压患者管理级别的确定与调整I就管理级別的确定与调整而言，医务人员应在患者初期就诊时，根据血压水平、并存的危险因素、靶器官损害程度及临床症状等综合评估个体心血筲病风险程度。根据患者的综合评估结果，决定患者起始使用降压药的时机以及治疗方案。在患者的长期随访中，医务人员可根据患者血压是否达标，确定患者的随访管理级

4、别，并对患者进行相应级别管理的调整。例如，一级管理级別的患者一旦在规定时间内血压没有达标,临床医师可将这些患者调整至二级管理级别。高血压患者管理流程详见图lo三、高血压患者的自我管理患者自我管理是血压管理环节中的重点，是指在医务人员的指导下，患者照顾自己疾病的自我管理方式。自我管理可以出社区居委会为单位组织，也对以由患者自发组织自我管理小组，学习血压相关的健康知识和防治知识，相互交流经验，提高高血压的管理效果。高血压自我管理的核心内容是家庭自我血压监测管理。新指南建议有条件的高血压患者购买使用经过国际标准认证的合格血压计进行家庭自测血压。对于血压未达标的患者，建议每天早晩各测量1次

5、血压，连续测量7天；对于血压己达标的患者，建议每周测量1次血压。测量后，将每次的血压数值记录下来，在就诊时提供给医务工作人员作为诊治高血压的参考。四、职场人群的血压管理的主要内容就职场人群血压管理而言，功能社区的高血压患者以中青年职业群体为主，是重要的劳动力群体，应加强对功能社区高血压人群的管理。职场人群血压管理的主要内容包括建立健全职工体检制度、开展一般人群及高危人群的一级预防和高血压人群的疾病管理，同时单位医疗机构及社区卫生服务机构应当承担登记和管理高血压患者的职责，立期随访，合理治疗。高血压信息化管理的诸多益处利用网络开展高血压信息化管理是做好社区慢病防治工作的重要条件，在居

6、民健康档案的基础上建立规范化高血压病历档案，利用计算机进行高血压患者随访数据管理。新指南指出高血压信息化管理的益处主要包括以下几个方面：1.冇利于促进规范化管理；2.有利丁•方便基层医师操作（例如，危险分层有计算机程序操作）；3•有利于提高血压规范管理率；4.有利于社区、管理部门及专家随时了解工作进度和质量。如果社区和大医院Z间信息流通，将更有利丁患者双向转诊的实施，确保患者安全和有效地接受治疗,减轻患者经济负担，最大限度地发挥基层医师和专科医师各自的优势和协同作用，使患者得到最大的获益。六、总结高血压管理流程图在新指南中冇了较大变动，成为新指南的亮点之一。该流程主要包括高血压的检

7、出、诊断评估、非药物治疗、药物治疗及随访管理和规范治疗。其基本流程是：首先对社区人群进行机会性筛查，初步确定高血压人群,同时评估这部分人群的危险因素及是否属于继发性高血压。如果患者属于继发性高血压，则考虑将患者转到上级医院确泄其疾病严重程度和治疗方案；其次对已经确诊的高血压患者进行心血管危险分层，分为低危、中危及高危三种类别，对不同分层级别的患者实施不同的诊疗方案。在治疗过程中，根据患者血压是否达标，进行不同级别的管理；并根据患者血压波动情况，进行相应的治疗调整和随访