iga肾病合并代谢综合征的临床与病理分析

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IgA肾病合并代谢综合征的临床与病理分析福州总医院2011年3月第18卷第1期?27?9■1憎E;I床研究?IgA肾病合并代谢综合征的临床与病理分析王丽萍张勇陈山源陈建庄永泽代谢综合征(MetabolicSyndrome,MS)是近年来国内外共同关注的热点问题，已经成为全球性的公共卫生问题，严重威胁着人们的健康,成为社会的沉重负担•代谢综合征是肥胖，高血糖，脂代谢紊乱，高血压等多种与代谢相关的疾病在同一个体的聚集，其中以中心性肥胖，高血压，高血糖和血脂异常更为突出,目前大多认为其各组分具有共同的病理生理基础•即胰岛素抵抗【1・2]・代谢综合征的各组成成份都是心血管疾病的重要危险因素，多项并存时发生心血管疾病的危险性更大•据文献报道,MS者因心血管病事件和糖尿病的死亡率明显高于止常人群【2]・正因于此,以往对MS不良后果的研究主要集中在MS与心血管疾病的关系上•近年的研究表明,MS中各种因素相互关联,都可引起或加重肾脏损害,MS症候群越多,肾脏损害越明显，肾脏疾病也 常出现胰岛素抵抗,高血压，脂代谢紊乱，高尿酸血症等MS的各项异常，可致MS中某些成份出现及增重・MS和肾脏疾病之间有着密切的关系•近年来发现MS与慢性肾脏病发病密切相关，随着MS组成组分的增加，发生慢性肾脏病的危险率也增ant3-6].MS的许多组分都可能引起肾脏损害•以往的研究主耍是集中在非慢性肾病病人中进行的，在原发性慢性肾脏病人群中，研究代谢综合征及其组分对慢性肾病的影II向尚未见到报道,IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，发病率较高，占原发肾小球疾病的30%-40%[•代谢综合征对IgA肾病的临床和病理影响如何尚不清楚，因此，我们以单纯IgA肾病病人为对照，对lea肾病合并代谢综合征患者的资料进行回顾性横断面的研究，探讨代谢综合征对IgA肾病的影响.1资料与方法选取在2003年一2009年南京军区福州总医院,经肾组织穿刺活检并结合临床资料，诊断为原发性IgA肾病合并代谢综合征患者30例•并由计算机随机抽取的30例年龄，性别相匹配的原发性IgA肾病不伴代谢综合征患者.1.1诊断标准IgA肾病诊断:肾活检组织肾小球数大于10个，免疫病理检查 见肾小球系膜区以IgA免疫复合物为主的颗粒样作者单位:福州总医院肾脏科沉积;电镜下见系膜区电子致密物沉积.代谢综合征诊断标准:根据2004年6月中华医学会糖尿病学分会提出的我国诊断标准建议:超重和（或）肥胖（BMI〜25kgJm2）;高血糖（空腹血糖＞61mmol/L和/或餐后2h血糖N7.8retool/L）和/或已确诊为糖尿病并行治疗;高血压（2140/901•〜Ig）和/或已确诊为高血压并行治疗;血脂紊乱（TO〜L7retool/L,和/或HDI一C男性<0.9mmoL/I,女性<1.0retool/L）,上述4条表现中若具备3条MS即成立.1.2排除标准:根据临床资料排除紫瘢性肾炎，乙肝相关性肾炎和系统性红斑狼疮等继发性IgA肾病;妊娠或哺乳期妇女;合并严重感染，严重的心，脑，肝和造血系统疾病及精神病患者;肾病综合征;服用糖皮质激素患者；年龄<14岁或>60岁.1.3肾脏病理观察:肾活检标本均行常规HE,PAS,PASM和Masson染色，免疫组化（IgG,IgA,IgM,C3,Clq,纤维蛋白相关抗原）及电镜检查•肾组织分级参照Leers1的分级标准将IgAN分为I〜v级，肾小球,肾小管及血管各项病理参数的半定量积分采用Katafuc}j等的标准，总积分1-27分.1.4统计分析:数据用EXCEL2000进行录入整理.各参数计量资料用均数土标准差表示,计量资料采用t检 验,F检验和秩和检验,计数资料采用2检验，等级资料用dit分析，直线回归分析采用简单线性回归和多元线性回归分析•在SPSS15.0统计软件包进行统计分析.2结果2.1两组病人的临床资料比较:（见表1）[gA肾病合并MS组体重指数，高血压发生率,空腹血糖，血三酰甘油,24h尿蛋白定量均明显高于单纯[gA肾病组•血月儿肝,尿素氮，尿酸两组病人无统计学差别，血尿及肾功能不全的发生率也无显着差别.2.2两组病人肾脏病理差别（见表2,3）2.21两组病人肾脏病理Lee分级的分布情况:表2表明两组病人肾脏病理Lee分级的分布情况无差别.9■28?表1肾病合并MS与单纯IgA肾病两组病人的临床资料表2两组病人肾脏病理Lee分级2.3两组病人肾脏病理半定量积分比较（见表3）表3为两组病人肾脏病变程度进行半定量积分：Katafiehi总积分，全球硬化比例，肾小管一间质积分，肾小管萎缩比例和积分，间质炎细胞浸润比例和积分，间质纤维化比例和积分，血管壁增厚积分，透明样变比例在两组病人间存在统计学差异,leA•肾病 合并MS组积分值明显高于单纯IgA肾病组•两组病人肾小球积分，球性硬化积分，节段损害积分,节段硬化比例，新月体比例，细胞增殖程度积分不存在统计学差异.表3两组病人肾脏病理参数比较福州总医院2011年3月第18卷第1期?29?2.4代谢综合征各组分对IgA肾病血肌酉干的影响（表4）直线回归分析与多元回归分析结果均表明仅高血压与血清肌軒呈正相关，直线回归分析与多元回归分析结果均表明超重或肥胖,血糖高，高三酯甘油与血清肌酹无相关.血清肌酹的数值已经年龄，性别，及体表面积校正后再行回归分析.表4IgA肾病血肌ST-（pmoVL）的线性回归分析体表面积:0.0057x身高（oo）十0.0121X体重（I（g）+0.0882（男）;0・0073x身高（oo）+O.0127x体重（I【g）—0.2106（女）2.5代谢综合征各组分对肾脏病理Katafuchi总积分甘油三酯血症与Katafuchi总积分呈正相关•而多元线性回的影响（表5）归分析结果表明仅高血压与Katafichi总积分相关，超重 或肾脏病理指标Katafichi积分与代谢综合征各组分的直肥胖，血糖高,高甘油三酯血症与Katafichi总积分无相关.线回归分析:简单线性回归表明超重或肥胖,高血压，高高血压者Katafuchi总积分高，反之则低.表5Katafuchl总积分的线性回归分析基本特征年龄性别(女/男)体表面积(m2)代谢综合征组分高血压肥胖血糖异常血脂异常0.01(—0.11,0.10)0.00(―2.09,2.09)3.77(—1.58,9.13)3.28(1.4&5.07)2.48(0.67.4.29) 0.40(—1.73,2.52)1.91(0.03,3.79)0.920l.Ooo0.1640.001*0.008*0.7100.047*0.08(—0.18,0.02)0.45(—2.81,1.91)3.65(—11.66,4.36)3.29(1.23,5.35)1.79(—1.23.4.81)0.1310.7040.3650.002*0.239 930?3讨论IgA肾病(immunoglobinAnephropathy),乂称ge,rgP.,r病，是一组不伴有系统性疾病，肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区以Ie,A免疫复合物为主的颗粒样沉积,同时伴有系膜细胞增生，基质增多的肾小球肾炎・IgA肾病是全世界最常见的原发性肾小球肾炎，导致终末期肾衰竭最常见的原因之m[lo・ll】，也是我国最常见的原发性肾小球疾病•代谢综合征中的肥胖，糖代谢异常，脂代谢异常及高血压均可引起肾损害是事实，但对于已有IgA肾病等慢性肾病的患者，代谢综合征及其组分对其临床及病理指标的影响如何,国内外尚未见•我们的研究发现:[gA肾病合并MS患者以男性为多见（男性66.7%,女性33.3%）;24h尿蛋白定量明显高于单纯Ie,A肾病组;血肌酹,尿酸，肾功能不全的比例两者统计学无差别•两组病人肾脏病理Lee分级的分布情况无差别，均以IV级病人多见，可能与选择的病人有关如单纯血尿少见•为避免肾病综合征继发的高脂血症而将肾病综合征剔除•按肾脏病理病变程度进行半定量积分,Katafichi总积分，全球硬化比例，肾小管一间质积分，肾小管萎缩，间质炎细胞浸润,间质纤维化，血管积分,血管壁增厚积分在两组病人间存在统计学差异，IgA肾病合并MS组分值明显高于单纯[gA肾病组•我们选择I临床上常用的反映肾脏病严重程度的血肌肝和病理指标Katafichi积分进行冋归分析,多元冋归分析结果表明仅高血压与血清肌酉干,Katafichi总积分相关，超重或肥胖，血糖升高，高甘油三酯血症与血清肌酹,Katafichi总积分无相关.有文献报道男性是IgA肾病预后不良的重要因素之 一［12】•原因尚不清楚•本研究结果显示合并代谢综合组男性患者占66.7%,女性33.3%,提示男性与女性比较，其预后不良的原因之一可能是合并代谢综合征的相关危险因素.超重和肥胖易并发血管内皮功能失调』IL脂异常，高血压•同时影响肾血流动力学而出现肾小球内高压力，高灌注,高滤过，可出现蛋白尿引起肾损害•血脂异常对肾脏损伤主要是引起肾小球硬化和肾小管损伤，机制尚不完全清楚，可能与血脂异常引起动脉硬化的机制相同［引•但本研究发现超重和肥胖，血脂异常与血肌酊-无相关性，虽然单因素分析超重和肥胖,血脂异常及高血压与Katafichi总积分相关，但多因素分析仅高血压这单一指标入选.合并代谢综合征组病理Katafichi总积分显着增加，全球硬化比例，肾小管一间质病变，血管壁增厚尤为明显•可以看出rgA肾病合并MS组肾组织病理损害程度重于单纯IgA肾病组，尤其是肾小管间质及血管的病变程度更是明显重于单纯IeA肾病组•蛋白尿,高血压，肾穿刺时的肾功能水平是影响IgA肾病患者预后的重要指标［14-15】，肾脏病理中肾小球的硬化，肾小管萎缩，间质纤维化及血管硬化是IgA肾病预后不良的病理因素•因此代谢综合征可能是加重福州总医院2011年3月第18卷第1期［gA肾病的一个重要因素•冃前已明确超重和肥胖可引发高血压，高脂血症，蛋白尿等,超重和肥胖是MS发生，发展的关键因素和核心环节，被认为是发生慢性肾病的独立危险因素【】，有文献报道［rigA肾病合并严重肥胖患者 通过控制饮食及运动来降低体重而达到控制尿蛋白•我们有理由相信减肥有可能给IgA肾病合并代谢综合征的蛋白尿带来好处•但本文超重和肥胖单因素分析有意义•但多因素分析与肾脏病严重程度无相关，可能与以下因素有关：1,样本例数太少2在筛选病人上存在…定程度的偏倚.3,高血压的影响力•本文研究认为代谢综合征的各组分中高血压对肾脏的危险性是最大的，因此对于合并代谢综合征的［gA肾病患者除了减肥治疗外,还有更为重要的是控制血压.1Lira/-IS,PatelJv,LipGYMetabolicnd妇ne:Bdefinitioninprogress.Cireulatiola,2004,110:35.diforchroIlickidneydiseaseamongnoJ,dl-hetie^lults.JAmSoeNephrol,2005」6(7):2134—2140.5乃lgRLiaoJ,Morses.ecal.Kidneydisesseandthemesyndrarae.AmJMedSci,2005,330(6):319一325.6ChertJ,GuDlCheaCS,etaL.AssociatiolabetwemtheIn吐幽d?iesyndromeandchronickidneydiseaseinChin-adults.NeohrolDTransplant,2007,22(4):11oO一1106.7LiLS.LiuZI-I,Epidemiologicdataofrenaldiseasesfroma8ingleunitinChina..analysisbasedonl3.519renalbiop6ie-,KidneyInt,2004.66(3):920一923.8LeeSM,RaoVM,FranklinWetal.Ie,Anephropathy：rnor-phologicpredictorsofprc〜・essiverenaldisea^.HumPatl〜1,1982.13:314—322. 9KatafuehiKiyoahiYOhYGlomerdar8^ore鹤aprogri—torinIgAaephmpathy..itsusefulness目此dliraitati〜x.a.mNephrol,1998.1:1—8.IOD.micoG.1eecmarnonestgkllaerulonephritisinthewo〜Id:IgAnephropathy.QJMed,1987,245:709一727IILevyM,BergerJ.Worldwidepe_rspectiveofnevhropathy.AmJKidneyDis.1988,12:340一347.12D'AmiooGNaturalhistoryofidiopathicIe，Anephromthy:roleofclinicalandhistologicalprogn〜tiefactors.AmJKidneyDis・2000,36:227—237・13MunmerLG,CoredaJ,SmithJC.etaL.Plasmaandriskofde-velopingrenaldysft丑lc:tiOn:thed卩圭Dsdlesriskineommurtiti,,-studyKidneyhat.2000,58:293一301.(下转第53页)福州总医院2011年3月第18卷第1期Cpam/Csam的比值，结果CGN组腹透液蛋白显着低于DN组(4.35±1.88gV85.61±0.86g,P=0.011<0.05);而CGN组Csarn的比值显着高于DN组(9.94±28.35,,s0・68±0・86,p=0.017<0・05)・3讨论 腹膜和肾小球基底膜类似•具有分子屏障以及电荷屏障，其毛细血管内皮细胞表面覆盖的细胞外被，其糖链富含唾液酸，带负电荷,相互排斥伸展，形成一个带负电荷的弥散屏障,对带负电荷的蛋白质产生障碍作用2•—般认为当负电荷屏障损害后，则携带负电荷的物质如白蛋白就口J通过这些半透膜，造成蛋白质丢失•尿毒症是一种炎症状态4,其循环中IL一1,TNF—a,终末糖基化产物以及腹透液的生物不相容性包括高糖，高渗，低pH,使用乳酸缓冲液可能会影响腹膜血管，影响内皮细胞糖蛋白合成.因此•本文对腹膜透析患者电荷屏障变化,蛋白质丢失量以及两者的相关性进行了研究.目前检测电荷屏障的方法有染色法，免疫组织化学法，生物化学测定法,同位素法以及清除法•除清除法外，其他方法繁复不适用于临床，且也不能精确定量电荷屏障的改变程度近年来有文献报道采用清除法来检测电荷屏障，目前主要采用内生蛋白为示踪物，如体内两种淀粉酶同工酶，胰淀粉酶(P锄)和唾液淀粉酶(Sam).两者分子量和分子半径相同而等电点不同•其原理是利用血中两分子半径相同,因受电荷屏障的作用，带阴电荷较多分了的清除率将比带阴电荷少的多，利用此原理，从该两种物质清除率差即可在活体反应GCB状态，当电荷屏障损害时，两种分子的清除率比值将发生变化5,6.953?关于腹膜电荷屏障是否会影响腹透液蛋口的转运•有学者报道CAPD 患者对大分子溶质的转运清除主要是分子选择性的，可能没有电荷屏障的作用7•然而，我们观察到腹透液Csam比率和腹透液蛋白之间存在显着的负相关性,而且对CsaH取自然对数后发现两者有显着的直线相关性•由于腹透液蛋白中主要是白蛋白，因此我们推测CAPD患者腹膜负电荷屏障被破坏，导致白蛋白漏出增加•但由于我们观察腹透液中的蛋白量在4・14±1.91g・之间•对于超过这个数值的蛋白漏出量是否和电荷屏障还具有相关性无法确定.糖尿病是一种系统性疾病,可累及微血管•如视网膜血管，肾小球毛细血管•有学者认为糖尿病肾病的发病机制有肾小球高滤过，系膜基质扩张以及基底膜电荷屏障的丧失等&因此糖尿病的血管病变也可能损害腹膜的电荷屏障，增加蛋白质的漏出•为此，我们比较了原发病为糖尿病肾病与慢性肾炎的CAPD患者Cpam/C〜比值以及腹透液蛋白丢失量，结果发现糖尿病肾病组CpandCsam值显着低于慢性肾炎组,而且腹透液蛋白质也显着高于后者•这些结果表明糖尿病肾病的CAPD患者腹膜血管病变可加重电荷屏障的损害•进而增加腹透液中蛋白质的丢失.综上所述，我们认为CAPD患者腹膜微血管病变越严重，电荷屏障丧失可能越显着，蛋白丢失的量也越多，说明腹膜电荷屏障的破坏对CAPD患者腹透液蛋口丢失也起到重要作用.因此，提示在透析液中补充富含负电荷的药物有可能减少蛋白质的丢失，减少腹膜透析患者蛋白质营养不良的发生率.(上接第30页)14ChertJ,MtmmerP,HammLL,etal.Insulinresistanceandri9 一69.16RossWR.MmJB・Epidemiologyofobesityandchronickidneydksease.AdvChronicKidneyDis.2006J3:325一335.lVNakamurmTjFikura^^uga^jetSl.AnlgAnephropa・thycssewithhighlyreducedurinaryproteincortomfitantwithre・dueedobesity.NipponJimoGakkaiS-.2006.48(7):675一9.