120病历书写规范.doc

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1、北京急救中心院前病历书写规范（2012年版）第一章院前病案组成及基本要求一、院前病案组成院前病案分为院前抢救病案和院前普通病案两种。院前抢救病案使用《北京院前病案记录（二）》书写，院前普通病案使用《北京院前病案记录（一）》书写。（一）院前抢救病案由以下内容组成:1.一般项目。2.病历记录（主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、救治措施、救治记录、医生签名和日期）。3.知情同意书等。（二）院前普通病案由以下内容组成:1.一般项目。2.病历记录（简要病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、治疗措施、医生签名和日期）。3.知情同意书等。二、基本要求（一）病历书

2、写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（二）病历书写应当使用黑色签字笔书写。（三）病历书写应当使用中文，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（一）病历书写应当使用医学术语，文安工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确。无错别字、自造字。（二）病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。每份院前病历中不得出现一处以上错误标识。病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签名的除外）。（三）

3、上级医生有审查修改下级医生书写病历的责任。院前抢救病案必须由分站医疗主任审核签字，院前普通病案可由分站医疗主任或医生组长审核签字。（四）病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各分站执业医师审阅并签字。（五）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。（六）医生要维护和尊重患者的合法权益，履行告知义务，对按照有关规定需取得患者（委托人）书面同意方可进行的医疗活动。应当由患者（委托人）签名，并需注明签名者与患者的关系。患者（委托人）拒绝签名时，医生必须在病历上

4、加以说明。1.签字范围:(1)危重患者转运途中可能出现危险的;(1)拒绝去医院诊治的;(2)医疗何险/公费医疗患者使用自费药品时;(3)可能发生医疗纠纷时的其他情形。2.签字要求:(1)统一签署在《北京院前知情同意书》上。(2)患者姓名、性别、年龄、派车序号如实填写，告知时间按年、月、日、时、分逐项填写完整。(3)医生在相应有告知项目上，用划“√”方式在阿拉伯数字上选择，根据实际情况，告知内容单选或多选。属于表中第1-6项以外的其他告知情况时，医生应在“7、其他：”的“7”上划“√”选择，然后在“其他：”后用文字书写所告知的内容。(4)属于第2项告知情况时，医生要填写“遵

5、循就近能力原则送往医院”的名称。属于第6项告知情况时，医生要填写自费药品的名称或自费医用材料的名称。(5)患者（委托人）签名时，必须让其注明“我知晓并坚持第x项”的项目数字选择，然后在“患者（委托人）签名：”处签名。非患者本人签名的，还需注明签名人与患者的关系。患者（委托人）拒绝签名时，医生应在签名处用文字加以说明。(6)谈话医生要签署正楷全名。(7)如果患者病情变化，需补充签字内容时，应另用一份《北京院前知情同意书》。北京院前知情同意书告知时间：年月日时分姓名性别年龄派车序号1、患者病情危重，转运途中随时可发生病情加重而危及生命，患者（委托人）要求送往医院。2、患者病情

6、危重，不宜按患者（委托人）意愿送往相关医院，征求患者（委托人）同意后，遵循就近就能力原则送往医院。3、患者（委托人）要求不去医院进一步诊治。4、患者（委托人）不同意现场检查、救治，要求直接送往医院。5、车到患者呼吸、心跳已经停止，患者委托人不同意进行现场救治。6、患者（委托人）同意使用自费药品或医疗用自费材料。7、其他：医生已告知患者的病情，我知晓并坚持上述项要求。患者（委托人）签名：签名者与患者关系：医生签名：第二章院前病案书写要求及内容一、院前病历书写时限院前病历应当班完成。二、一般项目书写要求（一）病历日期1.《北京院前病案记录（一）》和《北京院前病案记录（二）》正

7、页上“年、月、日”按来电日期填写。如：来电时间为2011年12月6日23：30，病案记录正页日期应填写为2011年12月6日。2.病历书写日期，即《北京院前病案记录（一）》背面和《北京院前病案记录（二）》中“救治记录”页医生签字右侧的“年、月、日”，按完成任务日期填写。（1）完成任务时间在24：00之前，如完成任务时间是2011年12月6日23：30，病历书写日期填写为2011年12月6日。（2）完成任务时间在0：00之后，如完成任务时间是2011年12月7日1：30，病历书写日期填写为2011年12月7日。（二）各种时间1.