杨小敏混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂

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1、南京肛泰中医院姓名杨小敏病区肛肠科床号18病案号201100121入院记录-1-南京肛泰中医院姓名杨小敏病区肛肠科床号18病案号201100121姓名:杨小敏职业：自由性别:女工作单位：不详年龄:23岁家庭住址：江苏省南京市六和区横梁镇灯塔村流滩杨1号婚姻状况:未婚病史陈述者：患者本人及家属出生地:江苏省南京市可靠程度：可靠民族:汉族入院日期：2011-11-13发病节气:立冬记录日期：2011-11-13主诉：排便时肛周疼痛5年余，加重2月余。现病史：患者5年前无明显诱因出现便时肛周疼痛，伴有异物脱出，休息后可自行回纳，偶

2、有便血，无腹胀，未经系统检查和治疗。近2个月，上述症状逐渐加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，以“混合痔、肛乳头肥大、肛裂”收入我科。现症见：肛门异物脱出，不能回纳，便时肛门疼痛明显。发病以来患者精神饮食尚可，睡眠一般，无发热盗汗，无心慌、胸闷、气短，大便干，1次/3-4日，小便正常。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史、否认外伤及输血史、否认食物及药物过敏史。个人史：生于江苏，长居原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无特殊嗜好。3-5天月经史：13岁-------2011.1

3、0.28量中，色红，无痛经28-30天婚育史：未婚。家族史：否认家族遗传病及传染病史。体格检查T36.5℃P80次/分R16次/分Bp100/65mmHg青年女性，神志清楚，表情淡漠-6-南京肛泰中医院姓名杨小敏病区肛肠科床号18病案号201100121，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸

4、廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形。神经系统未查。舌质红，苔黄腻，脉滑数。专科检查（截石位）视诊:肛周不规则肿物脱出，以6、11点位明显，6点位血栓形成；指诊：肛内可触及肛乳头肥大，6点位局部压痛，指套退出有血染。肛门镜检查：见肛管内粘膜环状隆起，以3、7、11点位多发肛乳头肥大，6点位有一约0.2×0.5cm的肛裂形成，有血迹。实验室及器械检查（2011.11.13本院）检查项目：

5、1.电子肛肠镜检查报告示混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂；2.心电图检查未见明显异常3.血常规：WBC:6.9×109/LRBC:4.23×1012/LHGB:127g/LPLT:254×109/L4.凝血两项：PT:11.8SAPTT:43.8S5.随机血糖：6.1mmol/L初步诊断：  入院诊断：中医诊断：混合痔中医诊断：混合痔证型：湿热下注证型：湿热下注西医诊断：1.混合痔西医诊断：1.混合痔2.多发性肛乳头肥大2.多发性肛乳头肥大3.肛裂3.肛裂住院医师：住院医师：主治医师：-6-南京肛泰中医院姓名杨小敏病区肛肠科床

6、号18病案号201100121首次病程记录2011-11-1308:50患者杨小敏女23岁因“排便时肛周疼痛5年余，加重2月余”入院。患者5年前无明显诱因出现便时肛周疼痛，伴有异物脱出，休息后可自行回纳，偶有便血，无腹胀，未经系统检查和治疗。近2个月，上述症状逐渐加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，以“混合痔、肛乳头肥大、肛裂”收入我科。现症见：肛门异物脱出，不能回纳，便时肛门疼痛明显。发病以来患者精神饮食尚可，睡眠一般，无发热盗汗，无心慌、胸闷、气短，大便干，1次/3-4日，小便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病及

7、心脏病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史、否认外伤及输血史、否认食物及药物过敏史。查体：T36.5℃P80次/分R16次/分Bp100/65mmHg。青年女性，神志清楚，表情淡漠，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，

8、各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形。神经系统未查。舌质红，苔黄腻，脉滑数。专科检查：（截石位）视诊:肛周不规则肿物脱出，以6、11点位明显，6点位血栓形成；指诊：肛内可触及肛乳头肥大，6点位局部压痛，指套退出有血染。肛门镜