持卡实时结算信息手册.doc

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1、持卡实时结算信息手册中科院空间中心医务室2010年1月10持卡实时结算须知一、持卡病人：持医保卡的病人为持卡病人。二、非持卡病人：没参加医保人员，有手册没卡人员，卡片损坏的人员。三、社保卡：根据劳动部的规范，发放的社会保障卡。四、医保应用号：12位长，其生成规则如下：医保应用号为12位数字和字母组成，“9位身份编码”+“2位补换手册序号”+S组成。五、社会保障号码：根据劳动部规范，公民身份号码即为公民的社会保障号码。六、门诊应用激活：当参保人拿到社保卡后，在进行第一次门诊持卡结算的业务时，系统必须联网激活，同时从系统后台取得该参保人的门诊年

2、度待遇累计信息，并将结算后的待遇信息写入卡片中，以确保卡片实时结算的开通使用。对于门诊应用激活，需要同时在卡片和后台系统中记录信息，以保证卡片离线结算以及后台判断持卡手工报销的正常使用。七、如果在第一次门诊持卡结算时无法联网，将无法进行激活操作，系统将按照不在待遇红名单中处理，由个人全额垫付事后手工报销，待下次结算时具备联网条件后再次进行激活操作。10八、就诊者在就医前必须持，病例手册、医保手册、社保卡就医，并保证《病历手册》连续使用，否则造成重复开药和治疗所发生的费用，或因未持社保卡就医等个人原因造成违反规定的医疗费用，医疗保险基金不予支

3、付。九、参保人急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费，手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡等情况就医的，仍由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。十、参保人员未参加本市生育保险的，其计划生育手术医疗费用由医疗保险基金支付，支付标准按照本市生育保险相关支付标准执行。参保人员发生的门诊计划生育手术医疗费用由参保人员现金垫付后，到医疗保险经办机构进行医疗费用报销。十一、参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用，医疗保险基金不预支付。十二、因定点医疗机构信息系统故障，造成参保人员不能持社保卡正常结算，待

4、系统恢复后，由定点医疗机构为参保人员重新办理费用结算（留下参保人姓名、电话以便联系）。10持卡实时结算应急预案一、为确保持卡实时结算准确、无误、顺利进行，收费人员将严格按照持卡实时结算上传程序进行操作，同时做好系统维护工作，如遇网络中断等意外情况不能正常结算及上传信息时，则按照持卡实时结算应急预案执行。二、在刷卡结算中，如不能正常结算时，立即与首信、宇天达（HiS开发商）及单位网络公司取得联系排除故障，如本单位不能解决，立即向医保中心咨询或拨打96102进行故障备案。三、单位故障应急措施1、如遇断电，立即通知物业查找原因尽快恢复供电，为参保

5、人准确、无误结算，写卡。2、因医务室信息系统故障影响参保人结算时，应立即与网络中心联系，查找故障原因，待故障排除后立即为参保人办理费用结算。3、暂时不能排除故障不能为参保人用“社保卡”结算时，暂时按全额现金结算并做好记录，留存参保人联系方式。待系统恢复后及时通知参保人，重新进行费用结算。四、医保专网故障应急预案1、由于医保专网故障无法更新“享受医疗保险待遇人员红名单”时。应立刻通过外网或拷盘方式下载更新“红名单”，并拨打96102进行断网备案。2、由于医保专网故障无法将结算信息上传至医保中心信息系统时，要通过报盘方式上传数据。确保在48小时

6、内将所有信息上传至医保中心信息系统。五、在结算时因操作失误，影响数据上传要查找失误原因，纠正错误数据，并在24小时内重新为参保人结算（纠正时间不能超过24个小时）。六、已上传的数据需要更改时，要在上传数据24小时内向医保中心申请删除数据，将更改过的正确数据及时上传至医保中心信息系统。10持卡结算工作流程药房核对医保手册和社保卡及处方后，刷卡结算并打印专用票据参保人持医保手册、社保卡及处方在药房结算，定点医疗机构垫付基金及个人账户支付部分，就诊者现金交纳个人自负部分医生确认医保手册、社保卡，与本人相符。在将病情详细记录在病历手册上，明确诊断后

7、开据医保专用处方。参保人主动出示：社保卡、病历手册、医保手册就诊收费后由专人负责通过网络将结算数据上传至医疗保险信息系统。打印《北京市医疗保险门急诊医疗费用申报表》向海淀医保结算经办机构进行费用申报101010101010