美国航空1420号航班事故调查分析

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1、《民航事故案例分析（I）》课程作业民航事故调查报告之五——美国航空1420号航班小组成员：郑涤滨、万玄、杨涛、郭凯明、罗恒、王维曦、彭常清、卢浩文、刘森调查报告一、标题运营商：美国航空公司航空器型号：MD-82注册号：N215AA事故等级：重大飞行事故二、事故概述：事故通知：机上乘客用手机拨打“911”报警事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商：美国航空公司航空器的制造厂商、型号及注册号：美国麦道飞机制造公司，MD-82，N215AA国籍：美国失事时间：1999年6月1日起飞机场：美国达拉斯-沃斯堡

2、国际机场失事地点：美国小石城，阿肯色州航班类型：国内公共乘客运输运载人数:机组6人、乘客139人事故概述:1999年6月1日，一架MD-82（注册号N215AA）飞行时，在小石城因着陆冲出跑道而坠毁。1420航班的机组人员收到了雷暴的警告，并且由于风向改变，机组改变航向，从22L(22左)跑道转到4R(04右)跑道准备着陆。当飞机在4R跑道进行进近时，一场雷暴也在机场上空生成。此时空中管制人员报告给机组的风向是330度/28节（约为14米/秒）。在进近过程中，机组人员忘记将扰流板预位，以减少飞机的升力。在着陆之后，

3、尽管有刹车和推力反向器进行减速，但飞机仍然冲出跑道，以高速撞向跑道另一头的引进灯，最终停在阿肯色河的岸边，断裂成3截并起火。事故后果：人员设备死亡人数人员受伤未受伤机体断裂成3截并起火机组人员141乘客1010524第三方000事故等级：重大飞行事故三、正文（一）调查中查明的事实（1）1420号航班于11时16分(晚点2小时)从达拉斯起飞。原定从美国南部的达拉斯-沃斯堡机场飞到目的地小石城。在12点7分位在距离着陆还剩4min时，大雨和乌云几乎完全遮蔽了机场。跑道可视范围大大降低，情况相当危险。当可视距离降至914

4、m时，飞行员已无法确定能否安全着陆。机组人员顿时陷入了慌乱，各种失误随之发生。最终，在强烈的风暴之中，1420航班飞机以超过161km的时速冲出了跑道，穿过7m的堤坝，撞上前方钢铁通道后，在阿肯色河的泥岸上停了下来。（2）在进近过程中，机组人员忘记将扰流板预位，以减少飞机的升力。在着陆之后，尽管有刹车和推力反向器进行减速，但飞机仍然冲出跑道，以高速撞向跑道另一头的引进灯，最终停在阿肯色河的岸边，断裂成3截并起火。机长是死亡的11个人中之一（由于一座钢架天桥击中驾驶舱），同时还有10名旅客罹难。机长在最后时刻的话语说

5、明他正在努力地使飞机接地。机组人中3人重伤1人轻伤，幸存的乘客中41人重伤,64人轻伤,24人未受伤（3）MD-82型飞机是美国麦克唐纳·道格拉斯飞机制造公司生产的中短程运输机，是在MD-80系列的基础机型上经改进的高温高原型飞机（MD-80是美国麦克唐纳·道格拉斯公司从DC-9-50发展而来的新系列中短程客机）。在1989年3月3日送交给大西洋东南航空，在坠毁前已经飞了18171次。（4）事故发生时低云、降雨、闪电、雷暴、狂风等聚集在一起，大雨和乌云几乎完全遮蔽了机场，跑道可视范围大大降低。（5）NTSB的调查员

6、调查在飞机着陆时，阻流片的确没有打开。这一疏忽无疑是致命的，1420航班飞机根本无法及时停下来。（6）NTSB调查员对座舱语音记录进行了调查，发现在语音记录中并没有操作扰流片时应发出的声音，也就是说，在飞机着陆时，飞行员没有操作阻流片。（7）飞机着陆的理论极限并不是飞行员能决定的，而是由公司制定的。一般理论极限湿跑道侧风风值不超过10节。NTSB调查员发现从当时的风值看，1420航班飞行员的操作远远超出了这一极限。（8）麻省理工学院的专家用数周时间进行了调查，结果显示，飞行员在着陆时完全不管恶劣天气带来的严重后果，

7、他们根本不管是黄色警报还是橙色警报。在与雷暴的遭遇战中，有2／3的航班是强行着陆的。（9）按照公司规定，所有航班机组人员绝不能超过1天14h的连续工作极限，而超过最长连续工作时限，会面临着相当严重的惩罚。因此，为了完成飞行任务，又不能超出连续工作时限，即使是在恶劣天气，机组人员仍选择了强行着陆。（10）按照公司的规定，飞行员禁止驾机驶入强烈雷暴区。但调查人员认为这一规定很模糊，存在很大的主观性。飞行员需要的是明确的界限。（二）事故原因分析及主要依据：Ⅰ、鱼刺图（鱼骨图）概念鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来

8、的，故又名石川（いしかわ）图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理形成层次分明、条理清楚、并标有重要因素的“特性要因图”。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图或鱼刺图（见图3-1）。图3-1Ⅱ、鱼骨图有三种类型，分别是：1、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）2、原因型鱼骨