上海律师健康状况问卷调查

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1、上海律师健康状况问卷调查一、基本信息姓名：手机号：年龄：性别：男女电子邮箱：二、健康调查1总体来说，您认为自己的健康状况①非常好②很好③好④一般⑤差2您认为自己的总体健康状况比一年前如何？①好很多②好一些③一样④差一些⑤差很多下面列出了一些常规活动，您现在的身体状况影响您进行这些活动吗？如果影响，程度如何？编号内容受到很大影响受到一些影响完全不受影响3高强度的体力活动，例如跑步、提举重物、参加剧烈运动等①②③4中等强度的体力活动，例如移动桌椅，使用吸尘器，打保龄球、高尔夫球等①②③5手提日用品，例如拎

2、起并携带食品、杂物等①②③6走楼梯上几层楼①②③7走楼梯上一层楼①②③8弯腰、屈膝、下蹲①②③9步行1500米以上①②③10步行1000米①②③11步行100米①②③12自己洗澡或穿衣①②③在最近4周中，您是否因为身体问题使工作或其他日常活动受到影响？编号内容是否13减少了工作或其它日常活动的时间①②14在工作或活动的数量上受到限制①②15在工作或活动的种类上受到限制①②16在完成工作或其它活动时感到困难（比如需要花更多的时间）①②在最近4周中，您是否由于情绪问题(消沉、忧虑等)使工作或其他日常活动受

3、到影响？编号内容是否17减少了工作或其它日常活动时间①②18在工作或活动的数量上受到限制①②19不能像以往那样专注、细致①②20、在最近4周中，您的身体或情绪问题对您在家庭、朋友、邻居或集体中的社交活动的影响程度？①未受影响②轻度影响③中度影响④很大影响⑤非常严重的影响21、在最近4周中，您身体的疼痛程度如何？1.全没有疼痛②有一点疼痛③轻度疼痛④中等疼痛⑤严重疼痛⑥很严重疼痛22、在最近4周中，疼痛对您的日常工作（包括工作及家务活动）的影响程度如何？①未受影响②轻度影响③中度影响④很大影响⑤非常严重

4、的影响请选择在最近4周中您的下列感受出现的情况。编号内容所有时间绝大部分时间大部分时间有时很少时间从来没有23您感觉精神十足①②③④⑤⑥24您感觉精神很紧张①②③④⑤⑥25您感觉情绪非常低落，没有事情能使您高兴起来①②③④⑤⑥26您感觉安静而平和①②③④⑤⑥27您感觉体力充沛①②③④⑤⑥28您感觉消沉和忧郁①②③④⑤⑥29您感觉精疲力竭①②③④⑤⑥30您感觉快乐①②③④⑤⑥31您感觉很厌烦①②③④⑤⑥32、在最近4周中，您的身体或情绪问题在多少时候影响了您的社会活动（如走亲访友等）？①所有时间②大部分

5、时间③有时候④很少时间⑤从来没有对下列情形选择最符合您情况的描述。编号内容完全符合基本符合不知道基本不符合绝对不符合33我似乎比别人更容易得病①②③④⑤34我像我所认识的所有人一样健康①②③④⑤35我觉得我的健康状况将变得更差①②③④⑤36我的健康状况非常好①②③④①谢谢您参与本次调查，祝您及您的家人身体健康！