安全评价机构范本

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1、安全评价机构资质申请表（甲级■乙级□新申请□延期■）申请机构：（盖章）国家安全生产监督管理总局制填表日期：2016年12月10日19填报要求1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式五份并附电子版光盘二张。3.申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。4.安全评价机构基本情况中Email地址须填写本单位电子邮箱地址。19安全评价业务范围分类依据《安全评价机构管理规定》（安全监管总局令第22号）附件一划分安全评价业务范围。第一类:1.a煤炭开采业b煤炭洗选业2.a金属矿采选业b非金属矿采选业

2、c其他矿采选业3.石油和天然气开采业4.a石油加工业b化学原料、化学品及医药制造业c燃气生产及供应业d炼焦业5.a烟花爆竹制造业b民用爆破器材制造业第二类:6.尾矿库7.房屋和土木工程建筑业8.管道运输业9.仓储业10.a水利业19b水电工程业11.a火力发电业b热力生产和供应业12.a风力发电业b太阳能发电业c再生能源发电业13.核工业设施14.a黑色、有色金属冶炼及压延加工业b金属制品业c非金属矿物制品业15.a铁路运输业b城市轨道交通及辅助设施16.公路17.港口码头18.a机械设备制造业b电器制造业19.a轻工业b纺织业c烟草加工制造业19安全评价机构承诺

3、声明本机构自愿申请安全评价甲级资质，并做如下承诺：一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业

4、道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。法定代表人：（签名）（机构盖章）2016年12月10日19安全评价机构基本情况表一名称山西安评科技有限公司注册地址太原市高新区长治路251号办公地址太原市高新区长治路251号法定代表人XXX联系人XXX单位电话0351-XXXXXXX传真0351-XXXXXXX邮政编码030006E-Mailsxap@163.com法人执照(证书)编号91140100757XXXXXXX注册资金（或开办费）（万元）XXX固定资产总值（万元）XXX原有资质证书编号APJ-(国)-XX

5、X办公场地面积XXX㎡安全评价师人数XX注册安全工程师人数XX申请的业务范围（编号）1a；2abc机构简况：山西安评科技有限公司成立于2004月2月,注册资金XXX万元，具有独立的法人资格。2006年5月取得国家安全生产监督管理总局授予的煤炭开采和洗选业、金属、非金属矿及其他矿采选业安全评价甲级资质证书。公司现有固定资产XXX万元，办公面积XXX㎡。公司现有员工XX人,XX人具有专业技术高级职称。目前有XX人取得了国家安全评价师资格,其中专职评价师XX名（一级XX名、二级XX名、三级XX名），兼职评价师XX名；专职评价师中有XX人取得了注册安全工程师资格。XX名专

6、职评价师全部与公司签订了劳动合同,公司长期外聘相关专业技术专家XX名，提供外围技术支撑。公司设有综合档案室，配备有专职档案管理员，基本上实现了信息化管理。公司自成立以来，恪守独立、公正、依法、科学的执业准则，秉承依托政府、服务矿山、发挥第三方作用的宗旨，未出现过投诉、申诉的不良现象。不仅为各类矿山企业提供了优良的咨询服务，而且为政府安全生产监管提供了有力的技术支撑和支持，更为公司树立了良好的企业形象，受到了社会各界的好评。19安全评价机构负责人基本情况汇总表表二姓名职务专业能力职业资格证书编号职业资格等级从业信息识别卡编号XXX技术负责人地质08000000001

7、0XXXX一级XXXXXXXXX过程控制负责人采矿080000000010XXXX一级XXXXXXXXX评价部经理地质080000000010XXXX一级XXXXXXXXX市场部经理—XXX总工办主任地质080000000010XXXX一级XXXXXXXXX质控部主任水利水电工程120000000030XXXX三级XXXXXXXXX综合办主任仪器仪表160000000030XXXX三级XXXXXXXXX档案室负责人—说明：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。19

8、专职一级安