河南省众创空间备案申请表

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1、附件1河南省众创空间备案申请表空间名称 载体类型□技术□投资□综合注册/成立时间是否独立法人□是□否法人单位名称（盖章）依托孵化器∕大学科技园名称（ 如为独立法人可不填写）姓名办公电话手机电子信箱法人代表/负责人联系人通讯地址空间面积（㎡）空间总资产（万元）服务团队人员数量其中：大专以上学历人员数入驻创业团队数量所占工位（面积）数量入驻小微企业数量所占工位（面积）数量中介机构入驻情况序号中介机构名称主要服务内容入驻时间（年月）123…技术支撑类序号公共技术（加工）设备主要用途购置时间（年月）购置价格（万元）123…合计序号

2、检验检测设备主要用途购置时间（年月）购置价格（万元）123...合计序号软件主要用途购置/租赁时间（年月）价格（万元）3123...合计投资驱动类运营团队高级管理人员序号姓名职务从业经历123...股东构成序号姓名出资额（万元）占股比例123...投资成功案例序号所投企业／团队投资金额（万元）投资前股份构成投资后股份构成123…综合类专职培训人员序号姓名职务从业经历123…投资专家序号姓名职务从业经历123…3主管部门意见（盖章）年月日省教育厅，省辖市、省直管县（市）科技主管部门,国家级高新区、郑州航空港经济综合实验区管委

3、会推荐意见:（盖章）年月日3