庐江农村贫困人口大病专项救治诊疗方案

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2、姓名性别年龄联系电话身份证号户口住址2、联系人姓名关系联系电话3、疾病名称4、患者所在地乡村医生姓名联系电话二、诊断情况1、诊断时间医院2、辅助检查项目：检查结果：3、临床主要诊断：诊断医生：三、诊疗计划1、计划入院时间入住医院入住科别2、治疗方案（包括手术、化疗、放疗、血透等）主要术式：主要药物：3、主治医生联系电话手术医生联系电话4、计划出院时间愈后情况四、费用估算：总费用，其中基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底，个人自付定点医院（盖章）：患者签名：年月日第二联县卫计委留存庐江县农村贫困人口大病专项救治诊疗方案一、基本信息1、患者姓名性别年龄联系电话身份证号户口住址2、联系人姓名关系联

3、系电话3、疾病名称4、患者所在地乡村医生姓名联系电话二、诊断情况1、诊断时间医院2、辅助检查项目：检查结果：3、临床主要诊断：诊断医生：三、诊疗计划1、计划入院时间入住医院入住科别2、治疗方案（包括手术、化疗、放疗、血透等）主要术式：主要药物：3、主治医生联系电话手术医生联系电话4、计划出院时间愈后情况四、费用估算：总费用，其中基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底，个人自付定点医院（盖章）：患者签名：年月日第三联镇卫生院留存庐江县农村贫困人口大病专项救治诊疗方案一、基本信息1、患者姓名性别年龄联系电话身份证号户口住址2、联系人姓名关系联系电话3、疾病名称4、患者所在地乡村医生姓名联系电话二、

4、诊断情况1、诊断时间医院2、辅助检查项目：检查结果：3、临床主要诊断：诊断医生：三、诊疗计划1、计划入院时间入住医院入住科别2、治疗方案（包括手术、化疗、放疗、血透等）主要术式：主要药物：3、主治医生联系电话手术医生联系电话4、计划出院时间愈后情况四、费用估算：总费用，其中基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底，个人自付定点医院（盖章）：患者签名：年月日第四联村卫生室留存